акушерство и гинекология, урология, терапия, ендокринология, ультразвуковая диагностика, лабораторная диагностика

Безпліддя.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЯИЧНИКОВ

1. Определение базального уровня гормонов. Ввиду нарастания вместе с возрастом содержания ФСГ в крови, его уровень, измеренный на 3 день цикла, превышающий 12 МЕ/л и, особенно, 20 МЕ/л, указывает на низкую вероятность беременности в цикле ЭКО. Вероятность беременности в циклах ЭКО практически равна нулю, если уровень ФСГ на 3 день цикла превышает 25 МЕ/л. На то же указывает и возраст пациентки превышающий 44 года.

Следует помнить:

• каждая лаборатория, участвующая в обследовании пациентов с бесплодием, должна иметь собственные варианты нормы исследуемых гормонов
• результаты измерений, основанные на реагентах выпускаемых в последние годы, несколько отличны: уровень ФСГ, равный 10 МЕ/л, соответствует примерно 20 МЕ/л по данным измерений прежних лет.
• возраст, в котором снижается плодовитость, определяется скоростью потери и количеством ооцитов, которые у большинства женщин являются наследственным признаком. Кроме того, с возрастом снижается и качество ооцитов.

На снижение плодовитости указывает и повышенное на 3 день цикла (ответ фолликулов на повышенный уровень ФСГ) содержание в крови эстрадиола (более 80 пкг/мл). Подобное явление характерно для возраста, предшествующего менопаузе. При повышении на 3 день цикла как ФСГ, так и Э2, стимуляция овуляции, как правило, неэффективна.

2. Проба с кломифеном проводится для оценки реакции ФСГ, отражающей содержание ингибина в яичниках. Кломифен назначается в дозе 100 мг. в течение 5-9 дня цикла. Уровень ФСГ на 10 день цикла сравнивается с его уровнем на 3 день цикла. Подъём содержания ФСГ более 2 стандартных отклонений указывает на малую вероятность наступления беременности: 85% женщин не отвечает на стимуляцию овуляции. Обязательным является наличие собственной нормы для лаборатории, где проводится исследование. Данный тест вне зависимости от возраста женщины является более чувствительным в прогнозе наступления беременности в сравнении с измерением уровня ФСГ на 3 день цикла.

Функциональная оценка яичников показана:

• всем женщинам с бесплодием в возрасте 30 лет;
• женщинам с необъяснимым бесплодием в любом возрасте;
• женщинам, не отвечающим на стимуляцию овуляции;

Патологические тесты функциональной оценки яичников не исключают полностью возможность беременности, но, особенно у женщин старше 40 лет, являются показанием к донорству ооцитов.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ

Посткоитальный тест (Симса-Хёхнера)указывает как на качество шеечной слизи в отношении спермы, так и на подвижность и жизнеспособность спермы. Тест проводится во время ожидаемого пика ЛГ (за день до подъёма базальной температуры), после 48 часов полового воздержания. Через 2-8 часов после полового сношения слизь извлекается из шеечного канала и подвергается макро- и микроскопическому исследованию (растяжимость слизи, симптом “папоротника”, сперматозоиды).
Нормальным можно считать тест с наличием в поле зрения при иммерсионной микроскопии одного подвижного сперматозоида, оптимальным - при количестве подвижных сперматозоидов более 20 в поле зрения. При отсутствии сперматозоидов, при наличии мертвых сперматозоидов или при отсутствии их поступательного движения необходимо:

1. Оценить особенности полового акта.
2. Повторить исследование эйякулята.
3. Оценить рН слизи (не менее 7).
4. Исследовать эндоцервикс на наличие инфекции (хламидиоз).
5. Проверить наличие в шеечной слизи антиспермальных антител.

Возможный метод лечения: внутриматочная инсеминация отмытыми сперматозоидами в течение 3-4 циклов (общая частота беременности 40-50%), при отсутствии эффекта возможно сочетание с суперовуляцией.

В соответствии с современными взглядами тест следует исключить из обязательного обследования женщин с бесплодием:

1. Слабая связь с плодовитостью.
2. Отсутствие общепринятых стандартов нормы.
3. Отсутствие эффективного лечения при патологических результатах.
4. Патологические результаты теста приводят к его многократному повторению без повышения частоты беременности.
5. Рост использования стимуляции овуляции и внутриматочной инсеминации в лечении бесплодия делает тест излишним.

Гистеросальпингография (ГСГ) проводится с целью диагностики возможного повреждения маточных труб через 2-5 дней после окончания менструации. Общий риск инфекционных осложнений в связи с ГСГ составляет менее 1%.

Запомните:
• При анамнезе недавно перенесённого воспалительного заболевания органов малого таза или при наличии объёмных образований в малом тазу ГСГ следует заменить лапароскопией.
• При наличии признаков расширения маточных труб, когда риск инфекционных осложнений достигает 11%, назначаются антибиотики: доксициклин по 200 мг в течение 5 дней, приём которого начинается за два дня до процедуры.
• Для снижения болевых ощущений пациента рекомендуется назначение ингибиторов простагландин - синтетазы (ибупрофен, диклофенак) за 30 минут до процедуры.
• Чтобы заполнить матку и трубы требуется не более 3-6 мл. красителя.
• Чтобы облегчить выделение красителя через фимбриальные концы труб, рекомендует добиться натяжения маточных труб путём смешения матки кверху в сторону брюшной полости.
• В ситуации, когда краситель заполняет только одну трубу, что указывает на меньшее в ней сопротивление, проходимость второй трубы, как правило, не нарушена.
• Частота наступления беременности после ГСГ выше при использовании масляных растворов красителя в сравнении с водорастворимыми.

Соногистерография (СГГ) с использованием детского катетера Фолея N8 более точна в сравнении с ГСГ в диагностике полипов эндометрия и миомы матки, и может заменить её в оценке проходимости маточных труб.

Гистероскопия (ГС) является дополнением ГСГ, позволяя непосредственно визуально осмотреть полость матки. ГС используется для подтверждения заболеваний, выявленных другими методами диагностики, и является обязательным мероприятием при планируемом оперативном лечении.

Базальная температура тела (БТТ). Регулярные, ежемесячные менструации, с признаками предменструального синдрома и дисменореи, практически всегда сопровождаются овуляцией. Только 5% таких циклов являются ановуляторными. Построение графика БТТ можно использовать как косвенное подтверждение наличия овуляции. Ежедневное измерение БТТ проводится утром сразу после пробуждения до начала всякой активности. Термометр, обычный или со специальной градуировкой, помещается в рот. На графике БТТ отмечаются дни менструации и половых сношений. Минимальные значения на графике соответствуют пику ЛГ.

Метод имеет свои недостатки: небольшое число женщин с овуляторными циклами имеет монофазную кривую температуры, данные графика не всегда точно совпадают с изменениями шеечной слизи и пиком ЛГ (в пределах 2-3 дней).
Подъём значений БТТ обычно происходит через 2 дня после пика ЛГ, соответствуя подъёму содержания в периферической крови прогестерона до 4 нг/мл. и выше. Овуляция происходит за один день перед подъёмом БТТ, которая остаётся повышенной в течение 11-16 дней и снижается с началом следующей менструации. Планируя половую жизнь с целью наступления беременности, следует помнить, что оптимальными будут половые контакты с интервалом 36- 48 часов в период времени, охватывающий 3-4 дня до и 2 дня после предполагаемой овуляции. При этом следует заметить, что период жизни ооцита человека составляет примерно 12-24 часа, а сперматозоида - 48- 72 часа. Большинство беременностей у человека наступает при половом сношении, имевшем место в пределах 3 дней перед овуляцией. Равным графику БТТ по точности определения овуляции является определение уровня ЛГ в моче с использованием специальных тест-полосок.

Роль лапароскопии с введением технологии ЭКО снижается:
1. Частота беременности после ЭКО выше в сравнении с частотой беременности после эндоскопического лечен