акушерство и гинекология, урология, терапия, ендокринология, ультразвуковая диагностика, лабораторная диагностика

ВНУТРІШНЬОУТРОБНІ ІНФЕКЦІЇ В ПРАКТИЦІ АКУШЕРА-ГІНЕКОЛОГА.

ВВЕДЕНИЕ

Высокая младенческая смертность, а также детская инвалидизация в результате инфекционной патологии являются одними из наиболее актуальных проблем, стоящих перед здравоохранением республики. По разным данным от 10 до 60 % в структуре младенческой смертности составляют внутриутробные и неонатальные инфекции. Особенность внутриутробных инфекций – неспецифический характер клинических проявлений у новорожденных. В англоязычной литературе для обозначения внутриутробных инфекций применяется термин «TORCH». Это аббревиатура по первым буквам латинских названий инфекций: T – токсоплазмоз, О – «otros» (другие), R – краснуха (rubella), C – цитомегалия, H – герпес. Однако слово «torch» несет в себе больший смысл – с английского языка оно переводится как «факел», что подчеркивает опасность и тяжелые последствия этих заболеваний.

К ВУИ относят целый ряд заболеваний, отличающихся по природе этиологического агента (вирусы, бактерии, простейшие), по способу проникновения к плоду (транснсплацентарно, интранатально и др.), по патогенности (абсолютно или условно патогенные), по иммунореактивности и т. д. Однако все эти инфекции объединяет общее свойство – плод или новорожденный инфицируются от матери, у которой данная инфекция протекает, как правило, в латентной, скрытой форме без выраженных клинических признаков. Благодаря скрытому течению инфицирование беременной часто остается незамеченным. В то же время риск заражения плода при первичном инфицировании матери во время беременности составляет в среднем 50 %, то есть каждый второй ребенок, вынашиваемый первично инфицированной матерью является обреченным.

Можно ли противостоять этой невидимой опасности? Более чем полувековое изучение внутриутробных инфекций позволило существенно продвинуться в понимании особенностей этиологии и патогенеза этих заболеваний. Значительный прогресс в изучении ВУИ стал возможен благодаря достижениям в области молекулярной биологии: разработке технологий получения моноклональных антител, рекомбинантных белков, расшифровке генома многих микроорганизмов. На основе этих разработок были созданы эффективные методы – иммуноферментный анализ (ИФА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР), являющиеся на сегодняшний день основными в рутинной диагностике ВУИ. Большое значение имело внедрение в акушерско-гинекологическую практику УЗИ высокого разрешения, малотравматичной техники получения образцов плодных тканей — ворсинок хориона, амниотической жидкости (амниоцентез), крови (кордоцентез). Благодаря внедрению этих методов сегодня врач имеет возможность пренатальной постановки диагноза ВУИ.

Однако на первом месте в борьбе с ВУИ стоит профилактика. Меры профилактики ВУИ наиболее эффективны на стадии планирования беременности. Выявление групп риска по тем или иным ВУИ и соответствующие рекомендации по предотвращению инфицирования матери во время беременности могут намного сократить количество случаев первичного инфицирования беременной, которые наиболее опасны для плода.

Цель настоящих методических рекомендаций – дать врачу акушеру-гинекологу ориентиры, позволяющие выработать верную тактику при ведении беременных, реально учитывающую ту опасность, которую несут в себе ВУИ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Понятия инфицированности и инфекции

Под инфицированием следует понимать предполагаемый факт проникновения в организм микроорганизмов, при котором может не выявляться признаков инфекционной болезни.

Под инфекцией следует понимать установленный факт проникновения в организм микроорганизмов, при котором произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляемые клинически.

Клинические проявления зависят от таких факторов как вид и вирулентность возбудителя, течения инфекционного процесса (острое, латентное, стадия ремиссии или обострения), массивности обсеменения, путей проникновения инфекции в организм, иммунологической реактивности и др.

Особенности инфицирования плода и новорожденного в зависимости от этапов развития

1. Антенатальное инфицирование
При развитии инфекции на ранних сроках гестации формируются грубые пороки развития плода (эмбриопатия), несовместимые с жизнью; беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем. При развитии инфекции после 8—12 недели гестации эмбрио/фетопатия может быть совместима с внутриутробной жизнью, однако до момента рождения в организме плода происходит ряд изменений, которые могут стать причиной мертворождения, тяжелого заболевания новорожденного или смерти в неонатальном периоде. При возникновении инфекции плода во втором и третьем триместрах беременности могут выявляться как признаки инфекционного поражения отдельных органов плода (гепатит, миокардит, менингит/менингоэнцефалит, хориоретинит), так и симптомы генерализованной инфекции.

2. Интранатальное инфицирование (в родах)
Подобный путь инфицирования характерен для инфекционных агентов, колонизирующих женские половые пути и относящихся к группе возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем (герпес, хламидиоз, микоплазмоз и др.).

3. Постнатальное инфицирование
Новорожденный ребенок, не имеющий специфического иммунитета, является чувствительной мишенью для многих инфекций, в том числе возбудителей ВУИ, особенно ЦМВ, герпеса. Источником инфекции может быть мать, медицинский персонал, больные дети, препараты, приготовленные из донорской крови. Для недоношенных детей и детей, находящихся на лечении в палатах интенсивной терапии большую опасность представляют нозокомиальные инфекции. Так в США в палатах интенсивной терапии частота внутрибольничных инфекций составляет 5,9-30,4 %, в то время как в палатах для здоровых детей – менее 1 %.

ОСНОВЫ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА

Для борьбы с возбудителями инфекционных заболеваний и их токсинами в организме существуют неспецифические и специфические механизмы.

Неспецифические механизмы относятся к врожденным, а специфические приобретаются в процессе «иммунологического обучения».
Основу неспецифического иммунитета составляют фагоциты, белки комплемента, белки острой фазы, цитокины (интерферон, интерлейкин-6), а также особая форма поливалентного иммуноглобулина M (IgM), имеющегося у новорожденных.


Специфический иммунитет приобретается в результате контакта организма с антигеном или пассивной иммунизации и характеризуется формированием иммунологической памяти. Его клеточными носителями служат лимфоциты, а гуморальными — антитела, представляющие собой иммуноглобулины.
Первое взаимодействие антигена с В-лимфоцитами вызывает реакцию, названную первичным иммунным ответом, в ходе которого происходит пролиферация особого клона В-лимфоцитов с последующей дифференцировкой в плазматические клетки, вырабатывающие специфические иммуноглобулины. Особенность первичного ответа – существование латентного периода до появления антител, затем выработка преимущественно IgM с последующим переключением на синтез IgA и IgG.


Вторичный иммунный ответ развивается при повторном контакте с тем же самым антигеном. Вторичный иммунный ответ характеризуется быстрой пролиферацией В-лимфоцитов и быстрой выработкой большого количества антител, главным образом IgG (рис.1).

Рисунок 1. Динамика иммуноглобулинов при первичном инфицировании и хроническом течении инфекции.

ИММУНОГЛОБУЛИНЫ

Главное свойство иммуноглобулинов – специфичность, т. е. способность связываться только с определенным антигеном. При инфекционном процессе в роли антигенов выступают различные молекулы, входящие в структуру бактериальных или вирусных частиц, а также токсины, вырабатываемые возбудителями. Иммуноглобулины необычайно гетерогенны – в организме могут вырабатываться антитела практически к неограниченному числу антигенов. В таблице 1 представлены некоторые свойства различных классов иммуноглобулинов, важных с точки зрения серодиагностики инфекционных заболеваний.

Таблица 1. Некоторые свойства основных классов иммуноглобулинов

Свойства IgM IgA IgG
Процент от общего количества Ig в сывор. крови 5-10 7-15 75-85
Период полураспада (сут.) 5,1 5,8 23
Биологические свойства Первичный иммунный ответ Содержится в секретах (слизи, молоко и др.) Вторичный иммунный ответ
Способность проникать через плаценту Нет Нет Да
Характерны для: острой фазы инфекции острой и хронической фазы инфекции хронической и перенесенной инфекции

Гуморальный иммунитет новорожденного

Доношенный новорожденный обладает сформированной системой неспецифического иммунитета, механизмы же специфической защиты находятся на стадии становления.

У здоровых доношенных новорожденных детей в крови определяются IgA, IgM, IgG. Собственными являются антитела классов IgM и IgA.

IgM появляются у плода на 8-10 неделе гестации. В сыворотке доношенного новорожденного уровень IgM составляет 6-10 % от уровня взрослого и к двум годам практически достигает величины последнего. В клинической практике повышенное содержание IgM в пуповинной крови принято считать диагностическим критерием внутриутробной инфекции плода. Для исключения возможного влияния примеси материнской крови необходимо одновременно определять содержание IgA.

IgA начинают вырабатываться после 30 недель эмбрионального развития. Уровень IgA у новорожденных детей очень низок. Повышенная концентрация IgA в сыворотке крови из пуповины обычно отражает примесь материнской крови, и в связи с этим определение IgA используется для исключения факта попадания материнской крови в пуповинную кровь. Сывороточная концентрация IgA достигает уровня взрослых к 10-14 годам жизни.

IgG в организме новорожденного не вырабатываются, а циркулирующие иммуноглобулины этого класса имеют материнское происхождение (трансплацентарный перенос). Сразу после родов уровень IgG у новорожденного составляет примерно 110 % от материнского уровня. Материнские IgG могут циркулировать в крови новорожденного до нескольких месяцев, однако вследствие естественного распада уровень IgG после рождения ребенка падает, достигая нижней точки в 3-4 месяца. Затем падение IgG сменяется ростом за счет выработки собственного IgG. Уровень взрослых IgG достигает к 2-8 годам жизни.

Практические аспекты вышеизложенного состоят в следующем:
• обследование новорожденного должно быть проведено до начала использования в лечении ребенка препаратов донорской крови;
• результаты обследования ребенка всегда необходимо сопоставлять с результатами обследования матери;
• наличие специфических иммуноглобулинов класса G в титре равным или меньшем, чем титр соответствующих антител матери,