акушерство и гинекология, урология, терапия, ендокринология, ультразвуковая диагностика, лабораторная диагностика

Діагностика і лікування плацентарної недостатності.

Введение.

Плацентарная недостаточность.

Классификация ПН.

Роль гемодинамических расстройств в формировании ПН.

Клинические проявления ПН.

Диагностика нарушений функции плаценты.

1. Определение степени и характера изменений в самой плаценте.

а) гормональные исследования

б) изучение маточно-плацентарного кровообращения с помощью динамической сцинтиграфии плаценты;

в) определение в крови активности ферментов - окситоциназы и термостабильной щелочной фосфатазы;

г) ультразвуковое сканирование

2. Определение состояния плода и фето-плацентарной системы.

а) измерение высоты стояния дна матки над лонным сочленением и окружности живота;

б) определение размеров плода путем УЗ сканирования;

в) изучение дыхательной активности плода при УЗ сканировании.

г) определение двигательной активности плода с помощью ультразвуковых приборов.

д) УЗ изучение мочевыделительной функции почек плода по количеству одночасовой экскреции мочи.

е) оценка сердечной деятельности плода.

3. Функциональные пробы в изучении реакции плода в ответ на острые дозированные раздражения, наносимые матери

Лечение ПН.

Примерные схемы лечения

Профилактика ПН.

ВВЕДЕНИЕ

Осложнения беременности и экстрагенитальные заболевания матери часто приводят к изменениям в плаценте, нарушая ее функцию, что приводит к формированию плацентарной недостаточности (ПН) и, в свою очередь, отрицательно сказывается на состоянии плода. Нередким клиническим проявлением ПН является задержка внутриутробного развития плода, его гипоксия и гипотрофия. В последние годы отмечается возрастание частоты рождения детей с признаками задержки внутриутробного роста. Последняя занимает четвертое место в структуре перинатальной смертности при задержке внутриутробного развития (в 4 - 10 раз выше, чем у детей с нормальной массой при рождении).
Данное методическое пособие предназначено для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов, студентов и посвящено вопросам современной диагностики, классификации, профилактики и лечения ПН.

ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Плацентарная недостаточность - клинический синдром, обусловленный морфо-функциональными изменениями в плаценте и нарушением ее компенсаторно-приспособительных возможностей. Причинами ПН могут быть нарушение созревания и формирования плаценты у женщин с патологией эндометрия, овариально-гипофизарными и надпочечниковыми нарушениями, с предшествующими абортами и привычным невынашиванием. В возникновении ПН большое значение имеют поздние токсикозы, угроза прерывания беременности, перенашивание, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, генитальный инфантилизм, а так же различные экстрагенитальные патологии (дисфункция коры надпочечников, сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.). При этом, наблюдается комплекс нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функции плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного. Степень и характер влияния патологических состояний беременных на плод определяется многими факторами: сроком беременности, длительностью воздействия, состоянием компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента-плод.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПН.

I. по клинико-морфологическим признакам:

а) первичная (ранняя) недостаточность (до 16 недель) возникает при формировании плаценты в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных и др. факторов. Большое значение в развитии первичной ПН играет ферментативная недостаточность децидуальной ткани (при дисфункции яичников, анатомические нарушения строения, расположения, прикрепления плаценты, а также дефекты васкуляризации и нарушения созревания хориона). Первичная недостаточность способствует развитию врожденных пороков плода, замершей беременности. Клинически она проявляется картиной угрожающего прерывания беременности или самопроизвольного аборта раннего срока. В отдельных случаях первичная ПН переходит во вторичную.

б) вторичная (поздняя) ПН, как правило, возникает на фоне уже сформировавшейся плаценты, после 16 недель беременности, под влиянием исходящих от матери факторов.

II. по клиническому течению :

а) острая - в ее развитии первенствующую роль играют острое нарушение децидуальной перфузии и нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Проявлением острой ПН являются обширные инфаркты, преждевременная отслойка плаценты. В результате может быстро наступить гибель плода и прерывание беременности.

б) хроническая - довольно частая патология (наблюдается приблизительно у каждой третьей беременной группы высокого риска). Она может возникать рано - уже во II триместре беременности - и протекать длительно.

III. по состоянию компенсаторно-приспособительных реакций :

а) относительная - при сохранности компенсаторных реакций в плаценте. Поддержание жизнедеятельности плода обусловлено компенсаторными реакциями, действующими на тканевом (увеличение числа резорбционных ворсин, капилляров терминальных ворсин, функционирующих синцитиальных узелков), клеточном и субклеточном уровнях синцитиотрофобласта. Определенное значение принадлежит нарушениям созревания плаценты и иммунным расстройствам.
б) абсолютная - наиболее тяжелая форма хронической ПН. Она характеризуется развитием повреждения плаценты инволюционно-дистрофического, циркуляторного и воспалительного характера, что сопровождается отсутствием компенсаторно-приспособительных реакций хориона на тканевом уровне.

РОЛЬ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ФОРМИРОВАНИИ ПН.

В развитии ПН основными и, нередко, первоначальными являются гемодинамические микроциркуляторные нарушения. Нарушения регуляции плацентарного кровотока, как правило, сочетанные. К ним относятся:

1) изменение маточного кровотока, проявляющееся :
либо уменьшением притока крови к плаценте в результате гипотонии у матери (гипотония беременных, синдром сдавливания нижней полой вены или спазм маточных сосудов на фоне гипертензивного синдрома);
либо затруднением венозного оттока (длительные сокращения матки или ее повышенный тонус, отечный синдром).

2) такие плацентарные факторы как инфаркты, отслойка части плаценты, отек ее.

3) нарушения капиллярного кровотока в ворсинах хориона (нарушение созревания ворсинок, внутриутробное инфицирование, тератогенные факторы).

4) изменения реологических и коагулляционных свойств крови матери и плода.
Как правило, первично нарушается трофическая функция плаценты и лишь позднее меняется газообмен на уровне плацентарного барьера.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПН.

Основными клиническими проявлениями хронической ПН являются отставание в развитии или развитие внутриутробной гипоксии плода. В связи с этим выделяют следующие виды гипотрофии плода :

а) симметричная гипотрофия плода (по гармоническому типу) - наблюдается пропорциональное отставание массы тела и длины плода;

б) асимметрическая гипотрофия плода (по дисгармоническому типу) - наблюдается отставание массы тела при нормальной длине плода. При этом возможно неравномерное развитие отдельных его органов и систем : отставание в развитии живота и груди при нормальных размерах головки плода, замедление роста которой происходит позднее. Это обусловлено гемодинамическими адаптационными реакциями в организме плода, в первую очередь предупреждающими замедление роста головного мозга.

Асимметричное отставание в развитии плода несет в себе угрозу рождения ребенка с неполноценным развитием ЦНС, менее способного к реабилитации.
В условиях ПН при различной патологии беременности могут наблюдаться оба типа отставания в развитии плода. Однако, более частым является дисгармонический тип. При этом может выявляться ранняя или поздняя гипотрофия, а также и временное замедление роста плода, которое частично или полностью компенсируется при значительном улучшении состояния матери и плаценты.

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ПЛАЦЕНТЫ.

1. Определение степени и характера изменений в самой плаценте.

а) гормональные исследования :

Гормональные методы диагностики ПН заключаются в определении уровня гормонов в околоплодных водах, крови и моче беременных. При этом нельзя ограничиваться однократным исследованием одного гормона. Более целесообразно назначить динамическое наблюдение за комплексом гормонов фето-плацентарного комплекса (ФПК) /плацентарный лактоген (ПЛ) и хорионический гонадотропин (ХГ) - для диагностики состояния синцитиотрофобласта плаценты; эстрогены (эстрадиол -Е2 и эстриол - Е3) - для комплексной оценки функционирования ФПК; прогестерон (Пг) - для диагностики состояния системы мать - плацента (см.таблицу 1).

Предложена следующая классификация нарушения гормональной функции ФПК:

1. Начальная ПН - сопровождается снижением уровня только плацентарных гормонов (ХГ, ПЛ, Пг);

2. Хроническая фетоплацентарная недостаточность с внутриутробной гипотрофией плода - сопровождается снижением как плацентарных, так и фетальных (эстрогены) показателей на 30-50 % ниже нормы;

3. Тяжелая фетоплацентарная недостаточность и, как следствие ее, антенатальная гибель плода - снижение гормональных показателей на 80-90 % ниже нормы и повышение уровня альфа-фетопротеина (АФП);

4. Дисфункция ФПК - повышение концентрации в крови плацентарных гормонов при одновременном снижении фетальных.

В ранние сроки беременности наиболее информативным показателем является концентрация ХГ в крови матери. Снижение уровня ХГ сопровождается задержкой или остановкой развития плода.

Определение ХГ назначают при подозрении на неразвивающуюся беременность и при угрозе ее прерывания. При этом отмечается значительное снижение уровня ХГ, которое, как правило, сочетается с параллельным снижением уровня в крови матери Пг, что обусловлено нарушением гормональной активности желтого тела беременности.
Поскольку синтез эстрогенов происходит и в плаценте и в организме плода, определение их уровня достоверно свидетельствует о состоянии ФПК. В большей мере функцию ФПК характеризует концентрация Е3, так как при страданиях плода, обусловленных ПН, снижается продукция этого гормона печенью плода. В крови большинства беременных при ПН концентрация Е3 находится на нижней границе недельной нормы или ниже ее. Так как снижение уровня в крови Е3 предшествует появлению клинических симптомов целесообразно проводить еженедельный контроль уровня гормона в крови или его экскреции, что позволяет выявить ранние нарушения состояния плаценты и плода. Критическими величинами экскреции Е3 являются значения ниже 41,7 мкмоль/сутки. Признаком ПН является также снижение уровня Е3 в околоплодных водах (см. таблицу 2).

Для диагностики скрытой ПН рекомендуется применять пробу с дигидро-эпиандростероном сульфатом (ДЭАС), которая позволяет оценить эффективность превращения ДЭАС в Е3. Препарат вводят по 30 или 50 мг в физиологическом растворе, затем определяют концентрацию Е3 в сыворотке крови через каждые 2 часа 4-х кратно. Максимум прироста концентрации Е3 в норме должен определяться в первых 2-х пробах. При патологии плаценты пик прироста концентрации гормона отсрочен, либо прирост содержания гормона равномерно растягивается на 6-8 часов.

Для диагностики ПН определяют также эстриоловый индекс (соотношение количества гормона в плазме крови и моче). По мере увеличения недостаточности индекс снижается.

Состояние плаценты во второй половине беременности наиболее показательно характеризует уровень Пг в крови. При ПН, возникающей на фоне нарушения созревания плаценты, уровень Пг существенно снижается. Однако, у беременных с замедленным созреванием плаценты, при котором происходит увеличение ее массы (определяется по данным УЗИ), продукция Пг может повышаться, что также свидетельствует о неблагоприятном течении беременности.

В I триместре беременности при развитии ПН значительно снижается уровень ПЛ. Крайне низкие значения его концентрации выявляются накануне гибели эмбриона и за 1-3 дня до самопроизвольного выкидыша. В более поздние сроки беременности снижение концентрации ПЛ выявляется при ПН и хронической гипоксии плода. При этом содержание ПЛ в крови колеблется в широких пределах, однако у большинства беременных - существенно ниже нормы. При ПН содержание ПЛ в сыворотке крови снижается на 50%, а при гипоксии плода - почти в 3 раза. Критическим уровнем является концентрация ниже 4 нмоль/л.

Диагностическое значение имеет сопоставление концентрации ПЛ в крови и в околоплодных водах. Отношение величины плазменного уровня ПЛ к величине уровня ПЛ в околоплодных водах в норме - от 9:1 до 14:1. При умеренной ПН оно снижается до 6:1, при тяжелой - становится ниже этого уровня. Нормальные величины содержания ПЛ в околоплодных водах в III триместре в сравнении с величинами при выраженной ПН на фоне позднего гестоза, тяжелого состояния матери и плода приведены в таблице 3.

С учетом закономерностей развития адаптационного процесса от начального повышения функциональной активности до его истощения у беременных выделено 4 типа гормональной регуляции ФПК:

нормальный тип;

состояние напряжения;

состояние неустойчивости;

состояние истощения.

Для определения типа гормональной регуляцииплаценты рекомендуется использование 3 наиболее информативных показателей:

концентрация в крови беременной ПЛ, Е3 и кортизола (Кр). При нормальном типе функционирования ФПК отклонение уровня ПЛ от среднего значения, характерного для нормы при данном сроке беременности составляет до 20%; Е3 и Кр - до 50%. При состоянии напряжения отмечается повышение уровня ПЛ по сравнению с нормой более чем на 20%, Е3 и Кр - более чем на 50%. Состояние неустойчивости гормональной функции ФПК характеризуется повышением уровня в крови одного или двух гормонов и снижением остальных. При истощении ФПК концентрация ПЛ снижается более чем на 20%, Е3 и Кр - более чем на 50%. Напряжение, неустойчивость и истощение гормональной функции ФПК являются ранними доклиническими признаками ПН. В связи с этим гормонодиагностика функционального состояния ФПК должна быть в обязательном порядке рекомендована всем беременным, включенным в группу повышенного риска.
Таким образом, в I триместре рационально назначать анализ крови матери на содержание ХГ и Пг, во II и III - ПЛ, Е3, Пг, Кр, АФП. Снижение на 50% от нормы даже одного из гормонов требует проведения соответствующей терапии. Низкий уровень гормона при повторном исследовании или одновременное снижение на 50% двух-трех показателей требует досрочного или форсированного в срок родоразрешения. Снижение концентрации гормонов ФПК на 70-80% при одновременном повышении содержания в крови матери АФП, свидетельствует об отмирании плода или произошедшей антенатальной его гибели.

б) изучение маточно-плацентарного кровообращения с помощью динамической сцинтиграфии плаценты;

в) определение в крови активности ферментов - окситоциназы и термостабильной щелочной фосфатазы;

г) ультразвуковое сканирование (локализация плаценты, ее структура и величина). По его результату выделяют 4 степени зрелости плаценты (эхографическое определение, в зависимости от плотности эхогенных структур):
0 - плацента однородной структуры с ровной хорионической пластинкой;
I - на фоне однородности структуры плаценты появляются небольшие эхогенные участки, хорионическая пластинка становится извилистой;
II - эхогенные участки в плаценте становятся более интенсивными, извилины хорионической пластины проникают в толщу плаценты, но не доходят до базального слоя;
III - извилины хорионической пластины достигают базального слоя, образуя круги, плацента принимает выраженное дольчатое строение.
Появление III степени зрелости плаценты до 38 - 39 недель беременности свидетельствует о преждевременном ее старении и является признаком ПН.
Кроме того, при ультразвуковом сканировании плаценты выявляется кистозное изменение плаценты - в виде эхонегативных образований различной формы и величины. Возникают они чаще на плодовой стороне плаценты и образуются за счет кровоизлияний, размягчения, инфарктов и других дегенеративных изменений. Мелкие даже множественные кисты могут не оказывать влияния на развитие плода, в то время как большие кисты нередко приводят к атрофии ткани плаценты и к нарушению развития плода.
Информативной является и ультразвуковая плацентометрия: после установления места прикрепления плаценты отыскивается участок, где она имеет наибольший размер, который и определяется. Наиболее точно толщина плаценты измеряется при получении четкого изображения хориальной пластины. Плацента характеризуется типичной кривой роста, толщина ее непрерывно растет до 36-37 недель беременности. К этому сроку рост плаценты прекращается и, в дальнейшем, при физиологическом течении беременности толщина плаценты или снижается или остается на том же уровне, составляя 35 - 36 мм. В зависимости от патологии беременности недостаточность функции плаценты проявляется уменьшением или увеличением толщины плаценты. Так "тонкая" плацента (до 20 мм в III триместре беременности) характерна для позднего токсикоза, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, в то время как при гемолитической болезни и сахарном диабете о ПН свидетельствует "толстая" плацента (до 50 мм и более). Однако, тот и другой тип недостаточности плаценты может выявляться при патологии беременности. Истончение или утолщение плаценты на 5 мм и более указывает на необходимость проведения лечебных мероприятий и требует повторного ультразвукового исследования.
Для выявления компенсаторных изменений в плаценте и для суждения об эффективности проводимой терапии имеет значение также определение площади плаценты.


2. Определение состояния плода и фето-плацентарной системы.

а) измерение высоты стояния дна матки над лонным сочленением и окружности живота, которое следует проводить в динамике. Особая тщательность при наружном измерении требуется во II и в начале III триместра, когда сопоставление полученных размеров со сроком беременности позволяет выявить отставание в росте плода. Удобно пользоваться гравидограммой, на которую нанесены нормальные величины стояния дна матки. Отставание размеров матки на 20 мм и более в сроки беременности до 32 - 33 недель дает основание предполагать наличие гипотрофии плода.

б) определение размеров плода путем УЗ сканирования. Определяются: бипариетальный размер головки плода (БПР), средние диаметры грудной клетки (ДГ) - на уровне створчатых клапанов и живота (ДЖ) и - на уровне отхождения пупочной вены или локализации почек плода. Наиболее информативными при гипотрофии плода являются ДЖ и БПР головки плода, соотношение размеров головки и живота (БПР/ДЖ), в меньшей мере отставанию в развитии подвергается грудная клетка плода. В ряде случаев УЗ-биометрия может дополняться определением теменно-копчикового (ТКР) и плече-копчикового (ПКР) размеров. Для определения ТКР сканирование производится по продольной оси плода и вычисляется расстояние между наиболее удаленными точками головки и копчиковой кости. ПКР измеряется от наиболее отдаленной части копчиковой кости до основания черепа плода. При однократном УЗ исследовании можно обнаружить лишь явное и значительное отставание в развитии плода, о котором судят по несоответствию вышеуказанных размеров гестационному сроку. Повторные сканирования, проводимые в интервале 2 - 4 недели, позволяют выявить нарушения в динамике роста плода и подсчитать величины недельного прироста его размеров (таблица 4).
Достоверным признаком задержки роста плода является несоответствие в 2 недели и более БПР головки плода фактическому сроку беременности, а также нарушение взаимоотношений между размерами головки и туловища плода.
Диагностическая ценность перечисленных параметров неодинакова. Так, при раннем нарушении роста плода основным диагностическим признаком является пропорциональное уменьшение размеров как головы, так и живота плода (симметричная гипотрофия). Соотношение БПР/ДЖ при этом такое же как у здоровых плодов аналогичного гестационного возраста и не превышает 1. Следует подчеркнуть, что правильная диагностика симметричной гипотрофии возможна только при динамической эхографии.
При поздней гипотрофии плода, как правило, нарушается рост живота плода, а не головы (асимметрическая гипотрофия) и, следовательно, повышение соотношения выше 1 у плодов свидетельствует об отставании в развитии. Диагностика такого типа гипотрофии плода не представляет трудностей и возможностей уже при первом ультразвуковом исследовании (таблица 5).

в) изучение дыхательной активности плода при УЗ сканировании.
Дыхательные движения плода определяются как характерные смещения его грудной клетки и передней брюшной стенки, которые чередуются с периодами апноэ (отсутствие дыхательных движений плода более, чем в течение 6 сек. ). Для анализа дыхательной активности плода используются следующие показатели : индекс дыхательных движений плода (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования), частота дыхательных движений плода (число дыхательных движений в 1 мин.), средняя длительность эпизодов дыхательных движений и среднее число дыхательных движений за эпизод. Продолжительность исследования должна составлять не менее 30 мин. При отсутствии дыхательных движений плода исследование следует повторить на следующий день. Отсутствие дыхательных движений плода в течение 2 -3 исследований должно расцениваться как плохой прогностический признак.
В норме длительность эпизода активных дыхательных движений составляет 30 - 50 сек.; за это время плод совершает 30 - 60 дыхательных движений; дыхательный индекс у здорового плода, в среднем, составляет 50 - 70 % . Признаками страдания плода являются изменения характера активности в виде или резкого ее снижения (дыхательный индекс составляет не более 20 - 30 %) или в виде значительного ее повышения (дыхательный индекс плода увеличивается до 80 %). Изменяются и другие характеристики дыхательной активности плода : уменьшается длительность эпизодов дыхательных движений (до 5 - 10 сек.) или, наоборот, она знач