акушерство и гинекология, урология, терапия, ендокринология, ультразвуковая диагностика, лабораторная диагностика

Пренатальный скрининг.

Пренатальным скринингом называются исследования, рекомендуемые всем беременным женщинам, с целью выявления групп риска осложнений беременности. Частным случаем пренатального скрининга является скрининг по выявлению групп риска развития хромосомных патологий у плода. Эти обследования не позволяют выявить всех женщин, у которых может быть та или иная проблема, но дают возможность выделить относительно небольшую группу пациенток, внутри которой будет сосредоточена большая часть лиц с данным видом патологии.

Некоторые виды хромосомных патологий у плода встречаются довольно часто, например, синдром Дауна (трисомия по 21-й паре хромосом) – в одном случае на 600 – 800 новорожденных. Это заболевание, так же как и некоторые другие врожденные заболевания, возникает в момент зачатия или на самых ранних стадиях развития зародыша и с помощью инвазивных методов пренатальной диагностики (биопсии ворсин хориона и амниоцентеза) может быть диагностировано на достаточно ранних сроках беременности.

Однако такие методы сопряжены с риском целого ряда осложнений беременности, таких как выкидыш, развитие конфликта по резус-фактору и группе крови, инфицирование плода, развитие тугоухости у ребенка и т. д. В частности, риск развития выкидыша после таких исследований составляет 1:200. Поэтому эти исследования следует назначать только женщинам высоких групп риска. К группам риска относятся женщины старше 35 и особенно старше 40 лет, а также пациентки, дети которых уже имеют какие-либо пороки, в том числе и хромосомные патологии. Однако дети с синдром Дауна могут родиться и у совсем молодых и здоровых женщин.

Методы скрининга – совершенно безопасные исследования, проводимые в определенные сроки беременности, – позволяют с очень большой степенью вероятности выявить группы женщин с риском синдрома Дауна и другими хромосомными аномалиями, которым может быть показано проведение биопсии ворсин хориона или амниоцентеза.

Женщины, не попавшие в группы риска, не нуждаются в проведении дополнительных инвазивных исследований. Обнаружение повышенного риска хромосомной патологии у плода с помощью методов скрининга не является диагнозом. Диагноз может быть поставлен или отвергнут с помощью инвазивных процедур.

По видам исследований выделяют:

· Биохимический скрининг: анализ крови на биохимические маркеры

· Ультразвуковой скрининг: анализ маркеров хромосомной патологии и признаков аномалий развития плода с помощью УЗИ.

· Комбинированный скрининг: сочетание биохимического и ультразвукового скринингов.

По срокам выделяют скрининг в первом и во втором триместрах.

Биохимический скрининг в первом и во втором триместрах беременности

При проведении биохимического скрининга, оцениваются разные показатели в разные сроки беременности. В сроки 11-13+6 недель исследуются следующие показатели:

· свободная β-субъединица хорионического гормона человека (св. β-ХГЧ)

· PAPP-A (pregnancyassociatedplasmaprotein A), связанный с беременностью плазменный протеин A

Расчет риска хромосомных аномалий у плода, проведенный на основании измерения этих показателей, называется двойным биохимическим тестом первого триместра беременности.

По результатам двойного теста в I триместре рассчитываются рискитаких патологий у плода, как синдрома Дауна (T21) , синдрома Эдвардса (T18), синдром Патау(Т13),триплоидии материнского происхождения. Используя этот тест,можно выявить только 60% плодов с вышеуказанными патологиями.

В сроки 14 - 20 недель (рекомендуемые сроки: 16-18 недель по результатам УЗД) определяются следующие биохимические показатели:

· Общий ХГЧ или свободная β-субъединица ХГЧ

· α-фетопротеин (АФП)

· Свободный (неконъюгированный) эстриол

· Ингибин А

Точность тройного теста (комбинация таких показателей, как АФП, ХГЧ, Е3) составляет 65%. Точность четверного теста (к тройному тесту добавляется ингибин А) составляет до 71%
Для вычисления рисков используется специальное программное обеспечение. Простое определение уровня показателей в крови недостаточно для того, чтобы решить, повышен риск аномалий развития или нет. Программное обеспечение должно быть сертифицировано для использования с целью пренатального скрининга.
На первом этапе компьютерного обсчета цифры показателей, полученные при лабораторной диагностике, переводятся в MoMы (multipleofmedian, кратное медианы), характеризующие степень отклонения того или иного показателя от медианы.
На следующем этапе расчета производится коррекция MoM на различные факторы (масса тела женщины, расовая принадлежность, наличие некоторых заболеваний, курение, многоплодная беременность и т. д.). В результате получаются скорректированныеMoM.
На третьем этапе расчета скорректированныеMoM используются для расчета рисков. Программное обеспечение специальным образом настраивается под используемые в лаборатории методы определения показателей и реактивы.

Ультразвуковой скрининг в первом триместре беременности.
В первом триместре беременности главным ультразвуковым маркером, используемым при расчете рисков, является ширина воротникового пространства (англ. «nuchaltranslucency» (NT) »).Воротниковое пространство(ВП)-это скопление жидкости в подкожной клетчатке на задней поверхности шеи плода в первом триместре беременности
Оптимальным сроком беременности для измерения ВП является срок от 11 недель до 13 недель 6 дней, при значениях КТР от 45 мм до84 мм.
Стандарты ультразвукового исследования маркеров хромосомной патологии в конце первого триместра беременности разработаны FetalMedicineFoundation (FMF, Лондон).

Дополнительные ультразвуковые маркеры синдрома Дауна Для более точной оценки рисков, используются дополнительные ультразвуковыемаркеры:

· Определение носовой кости. В конце первого триместра носовая кость не определяется с помощью УЗИ у 60–70% плодов с синдромом Дауна и только у 2% здоровых плодов.

· Измерение частоты сердцебиения плода. В норме ЧСС увеличивается с 110 уд/мин в 5 недель беременности до 170 уд/мин в 10 нед, и затем постепенно снижается до 150 уд/мин в 14 недель. При трисомии 18 ЧСС плода несколько снижено и не достигает 5процентили примерно в 15% случаев. При трисомии 13 ЧСС плода значительно увеличена и превышает 95 процентиль в 85% случаев.

· Оценка кровотока в венозном протоке. Нарушения формы волны кровотока в венозном протоке обнаруживаются у 80% плодов с синдромом Дауна и только у 5% эуплоидов (хромосомно нормальных плодов).

· Оценка трикуспидального кровотока. В 11-13+6 недельтрикуспидальнаярегургитация обнаруживается у 55% плодов с трисомией 21, у 30% плодов с трисомией 18 и13.

Комбинированный скрининг в первом триместре беременности

Специальные компьютерные программы позволяют рассчитать комбинированный риск хромосомных аномалий плода с учетом биохимических показателей, определяемых в двойном тесте первого триместра(св. ?-ХГЧ+PAPP-A) и результатов УЗИ, сделанного в сроки 11-13+6 недель беременности.
Результаты расчета рисков, полученные с помощью комбинированного теста, гораздо точнее, чем расчеты риска только на основании биохимических показателей или только на основании УЗИ.
При строгом соблюдении рекомендаций FMF, а именно, точно установленном сроке беременности по результатам УЗИ (по КТР), тщательном и корректном измерении толщины воротникового пространства и других ультразвуковых маркеров, использовании сертифицированных лабораторных реактивов и соблюдении лабораториями установленных правил контроля качества,процент выявляемости плодов с синдромом Дауна доходит до 95%.
Несмотря на то, что пренатальный скрининг рекомендован всем беременным женщинам, независимо от факторов риска,это обследование должно быть сугубо добровольным. Важной задачей врача является информирование пациентки о возможности проведения таких исследований и оих целях, возможностях и ограничениях. Сама пациентка решает, делать ей анализы, или нет.Главной проблемой является то, что обнаруженные аномалиине поддаются никакому лечению. В случае подтверждения наличия аномалий супружеская пара становится перед выбором: прервать беременность или сохранить ее. Это нелегкий выбор.