акушерство и гинекология, урология, терапия, ендокринология, ультразвуковая диагностика, лабораторная диагностика

Широкополосна радиоволновая хирургия (ШРХ) и аргоноплазменная аблация (АПА).

Общая информация

Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности от рака в развивающихся странах. Основным средством профилактики РШМ является
своевременная диагностика и лечение предраковой патологии (интраэпителиальных поражений шейки матки, влагалища, вульвы). Физиохирургические методы являются ведущими в диагностике и лечении заболеваний шейки матки. Разработка и внедрение
современных, более эффективных технологий в практическую деятельность врачей остается одной из приоритетных проблем гинекологии.
В России и Украине традиционно наиболее распространенным способом ведения женщин с патологией шейки матки продолжает оставаться деструкция очага (криотерапия, электрокоагуляция, лазеровапоризация и др.). Между тем деструкция поражений, согласно рекомендациям ВОЗ, может быть проведена только при условии адекватной предварительной диагностики и при наличии показаний.
Современный менеджмент пациенток с патологией шейки матки для одной категории больных требует адекватного наблюдения, для другой категории больных – проведения прицельной биопсии под контролем кольпоскопии, аблации (деструкции) эпителия или (что должно чаще использоваться при предраковых процессах) эксцизии шейки матки. Решение должно приниматься опытным врачом, который в состоянии оценить пользу и риск в соответствии с клинической ситуацией. Поэтому в настоящее время значительно выросли требования к оборудованию, которое врач-гинеколог использует для проведения адекватного и эффективного лечения. Появилась необходимость в аппаратуре, которая позволяет осуществлять и биопсию, и эксцизию, и аблацию. Этим требованиям отвечает единственный пока аппарат «ФОТЕК ЕА141», совмещающий методы широкополосной радиоволновой хирургии (ШРХ) и аргоноплазменной аблации (АПА). Он позволяет производить все перечисленные процедуры в максимально щадящем объеме и избежать многих осложнений.

Показания и противопоказания для применения ШРХ и АПА
1. Показания
Биопсия шейки матки и патологических образований влагалища и наружных половых органов.
Петлевая эксцизия или конизация шейки матки при CIN и некоторых других видах патологии шейки матки.
Аргоноплазменная аблация заболеваний шейки матки, не требующих глубокой деструкции.
Аргоноплазменная остановка кровотечений после биопсии, удаления новообразований и конизаций.
Лечение эндометриоидных гетеротопий шейки матки.
Удаление полипов цервикального канала.
Вскрытие кист влагалища, преддверия влагалища, шейки матки.
Удаление генитальных невусов.
Удаление и коагуляция папиллом, кондилом шейки матки, влагалища и перианальной области.
Иссечение грануляционной ткани в области культи влагалища после оперативного вмешательства.
Радиохирургическое лечение эктропиона, деформации шейки матки.
2. Противопоказания
Медицинские противопоказания
Воспалительные заболевания шейки матки и влагалища, внутренних половых органов.
Маточные кровотечения неуточненной этиологии.
Отсутствие цитологического и (или) гистологического подтверждения характера патологического процесса.
Наличие гистологического подтверждения о злокачественном процессе в исследуемом участке

Подготовка к лечению
Обследование
Перед выполнением лечения патологии шейки матки необходимо провести клинико-лабораторное обследование больной, в которое входят :
1.Общий осмотр и гинекологическое исследование.
2. Расширенная кольпоскопия.
3. Цитологическое исследование
4. Бактериологическое исследование микрофлоры половых путей.
5. Микробиологическое исследование содержимого цервикального канала.
6. Исследование методом ПЦР на ИППП (хламидиоз, уреаплазмоз, онкогенные штаммы папилломавирусной инфекции)
7. Комплекс серологических реакций на сифилис.
8. Обследование на ВИЧ, гепатит В и С.

17
По показаниям: клинический анализ крови и мочи, онкомарке-
ры, УЗИ органов малого таза, гемостазиограмма.

Для профилактики рецидивов заболеваний шейки матки, лучшей репарации тканей и профилактики эндометриоза оперативные вмешательства необходимо проводить в первую фазу
менструального цикла (5–9-й день)

Подробное описание методов

Метод широкополосной радиоволновой хирургии
(ШРХ)
Принцип метода
Высокочастотные электрохирургические аппараты генерируют электромагнитные волны различных частот. Диапазон от 100 кГц до 105 МГц принято называть радиочастотным.
Радиоволна, проходя через тело пациента от рабочего электрода, имеющего малую площадь поверхности, к приемной пластине (пассивному электроду) относительно большой площади, вызывает локальный разогрев тканей в месте касания рабочего электрода. В физике этот процесс описывается законом Джоуля-Ленца. При определенной мощности радиоволны указанного диапазона внутриклеточная жидкость биологической ткани мгновенно вскипает и испаряется, разрывая клеточные структуры. Таким образом, происходит рассечение ткани без механического усилия. При достаточно тонком рабочем электроде (электрод-игла, электрод-петля) термическое воздействие на ткани, которые не имеют непосредственного контакта с этим электродом, минимально. В результате воздействия наблюдается эффект так называемого «чистого резания» или резания без коагуляции.
При использовании радиоволны меньшей мощности и рабочего электрода с большей площадью поверхности (например, электрод-шар) в месте соприкосновения с электродом происходит плавный нагрев и коагуляция тканей, глубина проникновения которой зависит от мощности радиоволны и времени воздействия на ткань.
Использование рабочего электрода, площадь поверхности которого является средней между иглой и шаром (например, электрод-нож), с соответственно подобранной мощностью и формой радиоволны, позволяет оказывать смешанное воздействие на ткани, то есть добиваться эффекта резания с одновременной коагуляцией.
Таким образом, для достижения всего спектра электрохирургических воздействий на биологическую ткань необходимо иметь сигнал, в котором присутствуют частоты нижней и верхней части спектра радиоволн, и широкий набор электрохирургических инструментов, имеющих различную площадь рабочей поверхности и форму. Причем при большей частоте радиоволны наблюдается эффект «чистого резания» тканей, при меньшей частоте волны– эффект коагуляции.
Аппараты, отвечающие всем вышеперечисленным требованиям, получили название широкополосных радиоволновых.

Достоинства метода
Возможность взятия качественного материала для гистологического исследования.
Возможность коагуляции мелких сосудов одновременно с рассечением.
Практически бескровное операционное поле.
Быстрота проведения оперативного вмешательства.
Минимальный отек и инфильтрация в послеоперационном периоде.
Минимальная интраоперационная и послеоперационная боль.
Заживление послеоперационной раны без грубого рубцевания.
Стерилизующий эффект радиоволны.

Метод аргоноплазменной аблации (АПА)

Принцип метода
Аргоноплазменная аблация – это метод монополярной высокочастотной хирургии, при использовании которого энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного газа аргона.
Электрохирургический блок генерирует высокочастотное электромагнитное поле между двумя полюсами – одним из которых является активный электрод (он находится в руке хирурга), а другим – пассивный электрод (пластина, которая накладывается на
тело пациента). При обдуве активного электрода инертным газом– аргоном, происходит ионизация газа с образованием факела аргоновой плазмы. Посредством этого факела энергия высокочастотного электромагнитного поля бесконтактно передается на подлежащий участок ткани. Под воздействием плазмы происходит локальный нагрев и коагуляция (аблация) ткани. При формировании слоя коагулянта электрическое сопротивление ткани возрастает и дальнейшее проникновение процесса вглубь прекращается, факел смещается на некоагулированные (имеющие меньшее электрическое сопротивление) участки ткани. Образуется равномерный поверхностный слой коагулянта. Этот процесс происходит до тех пор, пока не будет достигнута равномерная аблация всей зоны воздействия. Глубина аблации не превышает 3-х мм и зависит от установленной мощности и длительности воздействия .

Достоинства метода
Отсутствие непосредственного контакта электрода с тканью, что исключает налипание ткани на электрод и его микробную контаминацию.
Метод позволяет контролировать глубину коагуляции. В зависимости от выбранного режима и времени воздействия на ткань, глубина термической деструкции составляет от 0,5 мм до 3 мм.
При использовании аргоноплазменной аблации для лечения патологических процессов на шейке матки заживление зоны воздействия происходит в короткие сроки, при этом не образуется грубых рубцов, что позволяет применять данный метод у нерожавших женщин.
Аргоноплазменная аблация позволяет проводить быстрый и надежный гемостаз при капиллярных кровотечениях различного характера и генеза.
При аргоноплазменной аблации аргон вытесняет кислород, поэтому обугливания тканей не происходит, что способствует быстрому заживлению послеоперационной раны.
При аргоноплазменной аблации отсутствует задымленность, что способствует хорошей визуализации операционного поля.


Разновидности процедур, проводимых в МЦ «Савон» методами ШРХ и АПА

Биопсия шейки матки
Биопсия – взятие у пациентки небольшого объема ткани шейки матки (а также влагалища и вульвы) для микроскопического исследования с диагностической целью. Биопсия проводится из участков экзоцервикса (и других локусов) с наиболее измененным эпителием с целью уточнения морфологических критериев поражения.
К проведению биопсии шейки матки имеются описанные ниже показания, однако практика свидетельствует о том, что лучше лишний раз произвести биопсию с последующим гистологическим исследованием, чем недооценить серьезность процесса и поздно провести эту процедуру.

Показания
Выраженные аномальные кольпоскопические картины.
Аномальные картины при положительном ВПЧ-тесте на высокоонкогенные типы ВПЧ.
Аномальная цитограмма.
Противопоказания
Воспалительные процессы нижних отделов гениталий.

Название процедуры в прайсе МЦ « Савон» : «Радіохвильова біопсія шийки матки»


Аргоногплазменная аблация (АПА)
Метод аблации поражения после прицельной биопсии является щадящим методом, дает меньше осложнений последующей беременности, однако негативным моментом при данном способе ведения является отсутствие полного объема материала для гистологии со
всего участка поражения, поэтому проведение прицельной биопсии перед применением АПА является обязательным условием.
Метод особенно рекомендован для молодых нерожавших женщин.

Показания
Небольшая ЗТ с аномальным эпителием на экзоцервиксе при удовлетворительной кольпоскопии.
Гиперкератоз (при поражениях не глубже 2 мм).
Эктропион.29
Плоские и мелкие остроконечные кондиломы.
CIN-1 и др.
Отсутствие позитивных данных цитологии из цервикального канала.
Возраст – моложе 30-ти лет.
Планирование беременности.

Название процедуры в прайсе МЦ « Савон»: «Лікування патології шийки матки методом АПА»


Петлевая электроэксцизионная процедура

Наиболее широко применяемой методикой ведения женщинс аномальными ПАП-мазками или аномальными результатами кольпоскопии является петлевая электроэксцизионная процедура (ПЭЭ). ПЭЭ – это иссечение аномальной ткани тонкими проволочными петлями различных размеров и форм с захватом части цервикального канала.
В зарубежной литературе эта процедура называется обычно
двумя терминами:
1) LEEP – loop elecrosurgical excision procedure;
2) LLETZ – large loop excision of transformation zone.
Эта методика широко используется как для диагностики, так и для лечения цервикальных поражений. Самым главным достоинством данной методики является возможность тотальной гистологической оценки всего удаленного образца.
21
Показания
Возраст – старше 30-ти лет.
Выраженные аномальные кольпоскопические картины.
Аномальные картины без четких границ у зева при положительном тесте на высокоонкогенные типы ВПЧ.
Аномальная цитограмма.
Неудовлетворительная кольпоскопия с подозрением на поражение цервикального канала.

Противопоказания
Воспалительные процессы нижних отделов гениталий.

Название процедур в прайсе МЦ « Савон»:
1. «Лікування патології шийки матки радіохвильовим методом»
2. «Лікування патології шийки матки радіохвильовим методом з гістологічним дослідженням видаленого зразка»



Прочие процедуры

1. «Радіохвильове видалення кондилом, папілом, поліпів шийки матки»
2. «Радіохвильове видалення кондилом, папілом вагіни та/або зовнішніх статевиз органів»
3. « Розтин та видалення ov.Nabothii»
4. « Радіохвильове лікування ендометріозу шийки матки»