акушерство и гинекология, урология, терапия, ендокринология, ультразвуковая диагностика, лабораторная диагностика

Антенатальний мониторинг состояния плода.

Подход к ведению беременных, который существуют в США отличается от того, что принято у нас и порой кажется странным. Например, в США ультразвуковое исследование в первом триместре проводится только в группе высокого риска по специальным показаниям, лечение, направленное на профилактику осложнений беременности также сведено к минимуму. Очевидно, нельзя правильно понять происхождение таких принципов без учета того, что и стандарты обследования и стандарты лечения в значительной мере определяются медицинскими страховыми компаниями. Страховые компании просто не будут оплачивать те формы обследования, которые не имеют под собой достаточно обоснования и те формы лечения, которые не доказали свою эффективность в широких клинических испытаниях. Так, в 90-х годах были проведены исследования показавшие, что ультразвуковой скрининг позволяет выявить только 30 % аномалий развития плода. В то же время, обследование на тройной сывороточный маркер во втором триместре позволяет выявить до 60% аномалий. В таблице 1 приведены основные мероприятия по антенатальному ведению беременных, принятые в США.

Обследование Первый визит 16-20 недель 20-24 недель 24-28
недель
28-32 недель 32-36 недель 36-40
недель
Мазок на онкоцитологию x            
Развернутый анализ крови x       x    
Анализ мочи общий, посев мочи
тест на беременность
x            
Группа и резус фактор, титр антител (не нужно при введении Ig) X     X при
Rh (-)
    X при
Rh (-)
Моча на сахар, белок, нитриты x x x x x x x
Краснуха X            
Кровь на RW, СПИД X       X в группе риска    
Кровь на HBsAg X            
Обследование на гонорею, хламидиоз,

        X в группе риска    
Кожный тест на туберкулез x            
Посев на стрептококки группы B           X  
Скрининг с тремя маркерами   X          
Ультразвуковое исследование скрининг   x          
Введение анти-D иммуноглобулина при отсутствии антител при Rh-отр.крови         X    
Сахар крови через час после приема 50 г глюкозы перорально
Тест на толерантность к глюкозе при повышенном сахаре (3 часа)
X При высоком риске.     X      
Подсчет шевелений плода           X X
               

В данном обзоре мы рассмотрим значение и практику применения наиболее значимых методов оценки состояния плода - скрининг с тремя маркерами (triple marker) во втором триместре и ультразвуковой мониторинг в третьем триместре беременности.

СКРИНИНГ С ТРЕМЯ МАРКЕРАМИ (ТРОЙНОЙ МАРКЕР)

Три маркера в сыворотке крови матери оцененные во втором триместре являются общепризнанными индикаторами риска дефектов развития нервной трубки (NTD) и некоторых наиболее часто встречающихся хромосомных аномалий плода. Маркеры представляющие этот тест включают - (1) альфа-фетопротеин (AFP), (2) неконъюгированный эстриол (uE3), и (3) хорионический бета-гонадотропин человека (beta-hCG).

Дефекты нервной трубки представляют из себя незавершенный процесс закрытия нервной трубки. Встречаемость дефектов нервной трубки различна для разных географических областей и этнических групп, но не зависит от возраста матери. Открытый дефект нервной трубки ведет к повышению уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери вследствие проникновения плазмы плода через дефект в амниотическую жидкость и затем в кровь матери. Закрытый порок spina bifida с интактной кожей, покрывающей дефект не дает повышения уровня альфа-фетопротеина в амниотической жидкости и крови матери.

По мере накопления опыта, было также замечено, что неожиданно низкий уровень альфа-фетопротеина часто обнаруживается у женщин с трисомией по 21 или 18 хромосоме. Было найдено, что другие сывороточные маркеры ведут себя различным образом при этих трисомиях. При трисомии по 21 хромосоме уровень uE3 оказывается низким, а уровень beta-hCG высоким, в то время как при трисомии по 18 хромосоме уровни всех трех маркеров остаются низкими.

Наиболее частой хромосомной аномалией является трисомия по 21 хромосоме, она встречается примерно у 1-2 новорожденных из 1000. Большая часть плодов с трисомией по 21 хромосоме погибают еще внутриутробно. Полагают, что самопроизвольные выкидыши плодов с трисомией по 21 хромосоме происходят в сроке 10-16 недель примерно в 21 % случаев и в 20% после 16 недель. Врожденные пороки сердца встречаются у 40% живорожденных детей с этой трисомией. Примерно 5% детей имеют аномалии желудочно-кишечного тракта, включая стенозы и атрезии. Часто встречается недостаточность иммунной системы. Риск развития лейкемии в 10-18 раз выше по сравнению с нормальными детьми.
Трисомия по 18 хромосоме встречается у 1 новорожденного из 8000, 95% этих плодов погибают вследствие самопроизвольных выкидышей. Риск данной трисомии также повышен у возрастных матерей. Живорожденные дети имеют тяжелое отставание в развитии и редко выживают более 2-х месяцев после рождения. Совсем немногие из них доживают до подросткового возраста. Для этих детей типичны тяжелые пороки развития сердца, микроцефалия, маленькая нижняя челюсть, длинный череп, подковообразные почки, единственная артерия пуповины, булавообразные ладони и подошвы ног в виде качалки.

Трисомия по 13 хромосоме встречается у 1 из 20 000 новорожденных. Примерно половина из них умирает в течение первого месяца жизни. Эта трисомия характеризуется тяжелыми пороками развития центральной нервной системы (например, арриненцефалия, голопрозенцефалия), тяжелой задержкой внутриутробного развития и другими аномалиями (расщепление губы и неба). Повышенный риск по трисомии 13 хромосомы можно заподозрить при высоком уровне альфа-фетопротеина в сочетании с дефектами центральной нервной системы.
Другие анеуплоидии при которых встречаются аномальные результаты тройного теста включают случаи плодов мужского пола с дополнительной Х хромосомой (47 ХХY или синдром Клайнфельтера) и плодов женского пола с моносомией по Х хромосоме (45Х - синдром Тернера). Многие из них не донашиваются до срока и погибают при самопроизвольных выкидышах.

Индивидуальный риск беременности с трисомией по 21 хромосоме (синдром Дауна) составляет для тридцатилетней матери составляет 1:961, для 35-летней матери - 1:386 и для 44 летней - 1:40. Учет возрастания риска с возрастом матери привел к тому, что примерно двадцать лет назад женщинам старше 35 лет стали предлагать амниоцентез с целью пренатальной диагностики врожденной патологии. Однако, было очевидно, что такой подход имеет существенные недостатки. Так, в результате выполнения около 250 амниоцентезов в связи с возрастом матери, выявляется лишь один случай синдрома Дауна, но при этом от 1 до 3 нормальных плодов могут быть утеряны. Риск потери плода при этой процедуре составляет 0.3-0.5% и более. Вместе с тем, 70% детей рожденных с синдромом Дауна рождается у женщин в возрасте до 35 лет.

Скрининговые программы, использующиеся в настоящее время, включают одновременное выполнение трех названных тестов, и называются поэтому тройным скринингом. Такие программы позволяют идентифицировать до 60%-75% всех беременностей с трисомиями и более 90% беременностей с д