акушерство и гинекология, урология, терапия, ендокринология, ультразвуковая диагностика, лабораторная диагностика

Одинаковая ли микрофлора половых органов?

Муж и жена – плоть одна. (Книга Бытия.)

- А вот мой муж говорит, что такого быть не может: у него ничего не нашли из инфекций, передаваемых половым путём, а у меня обнаружили ХХХ и ХХХХ.
- А кто у нас муж?
- Врач
- ...

(Невыдуманный диалог врача и пациентки.)

Deja vu, или как там – уже слышанное? Ничего нового: слава богу, муж – не волшебник, в крысу не превратит :-). Но – откуда: «Этого не может быть, потому что не бывает никогда?». Почему семь врачей-гинекологов из десяти считают, что, если женщина живёт с мужчиной, то букет интимных заболеваний они делят поровну? Что уж говорить об упомянутых женщинах и мужчинах – здесь всё проще и грубее «Муж и жена – одна сатана!» Простые истины ... А истины ли?

Критерий истины, как известно, - практика. Опыт нашего центра свидетельствует о том, что при обследовании супругов (или же сексуальных партнёров) в довольно высоком проценте случаев выявляются различные микроорганизмы. Оказалось, что выявляемые инфекции абсолютно совпадают у обоих партнёров только в 48% случаев, а в 36% случаев у обоих выявлялись совершенно разные патогены. Да и сам уровень инфицирования различен. У мужчин «лидерами» являются одни инфекции, у женщин – другие, что при большом числе обследованных является подтверждением неидентичности микрофлоры мужской и женской части сексуальных пар («треугольники» и т.д. не рассматриваются из-за невозможности получения и учёта достоверной информации – но гипотетически их наличие и влияние на результаты исследований подразумевается). Так, в 1,5 раза чаще у женщин обнаруживаются хламидии и трихомонады, вдвое – уреаплазмы, гарднереллы и цитомегаловирус, втрое – кандидозные дрожжевые грибы.

Дело в том, что анатомические и физиологические особенности женской половой системы таковы, что она более уязвима, более «восприимчива» к инфицированию (по данным учёных Санкт- Петербургской медицинской академии, женщины в 4 раза более подвержены хроническим воспалительным процессам мочеполовой системы, чем мужчины).

Мужской урогенитальный тракт более «закрыт» для воздействия инфекционных агентов. Вместе с тем, разный гормональный фон, половые особенности биохимического состава внутренней среды организма (кому-кому, а врачам лаборатории это доподлинно известно), другие причины ведут к тому, что присутствие некоторых возбудителей «весьма чувствительно» для одного из партнёров и «незаметно» для другого. Так, гонорея в остром периоде гораздо «чувствительнее» для мужчин, чем для женщин. Напротив, трихомонадные инфекции, ярко протекая у женщин, нередко «стёрты» у их партнёров (тем не менее, вызывая серьёзные проблемы, вплоть до бесплодия). Хламидиоз, по разным оценкам, у 2/3-3/4 женщин протекает бессимптомно (вызывая тяжелые осложнения), у мужчин, напротив – остро, вынуждая обратиться к врачу (острый уретрит, простатит и т.п.).

Помимо различной восприимчивости к инфицированию, обусловленной принадлежностью к тому или иному полу, существует и индивидуальная восприимчивость. Передача хламидий от мужчины к женщине при половом контакте происходит в 40% случаев, от женщины к мужчине – в 32%. Примерно у 70% женщин (но не у 100%!), имеющих связи с мужчинами, больными хламидийным уретритом, при обследовании выявляются хламидии. Уреаплазмы обнаруживаются только у 66,7% мужей беременных женщин с уреаплазмозом. Идентичные типы вирусов папилломы человека (ВПЧ) выявляются лишь у 22,7% пар. Даже возможность заражения такой серьёзной инфекцией как ВИЧ – не стопроцентна. Академик Вадим Покровский (директор Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом) приводит (в интервью газете АиФ, № 1088, август 2001 г.) такие данные: «Если СПИДом болен один из супругов, то в течение года инфекция передаётся только 35% (тридцати пяти процентам) жён от мужей и 30% (тридцати процентам) мужей от жён. ... Для заражения при половом контакте нужны дополнительные факторы: нарушение покрова половых органов из-за болезни* и травмы**. Так что это дело случая, но я бы не стал слишком надеяться на удачу... СПИД по сравнению с гриппом – болезнь всё же малозаразная. Но грипп проходит, а ВИЧ-инфицированные живут в среднем 12 лет».

По данным исследователей из НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта полное совпадение результатов лабораторной диагностики отмечено у 55% половых партнёров, ещё у 22% обнаруживали разные инфекции, лечение которых можно проводить по одной схеме для обоих партнёров (например, вариант «хламидиоз-микоплазмоз», «микоплазмоз- уреаплазмоз». Простая арифметика подсказывает, что у 23% партнеров необходимо проводить разное лечение.

Расхождение в результатах исследования половых партнёров значительно меньше в случае высокозаразных (как говорят врачи – высококонтагиозных) венерических заболеваний* и острого течения инфекций, передаваемых половым путём. При гонорее, в отличие от многих других передаваемых половым путём инфекций, иммунная реакция организма партнёра большой роли не играет. Тем не менее, исследования показали, что частота заражения половых партнёров больных гонореей колеблется от 22–35% (Harrison и соавт., 1974) до 54,5–91,1% (Gavrilescu и соавт, 1974), явно не являясь «стопроцентной». Оказывается, помимо иммунитета существует целый ряд факторов, влияющий на «риск заражения». Это - форма и стадия заболевания партнёра, частота выполнения гигиенических процедур, применение гигиенических и контрацептивных средств и т.п. Например, мочеиспускание сразу после полового сношения может предотвратить заражение мужчины гонореей (поскольку попавшие в мочеиспускательный канал гонококки смываются мочой). Burgless (1971) сообщал о мужчине, имевшем в течение 3 лет многочисленные внебрачные связи, но остававшемся здоровым.

«Секрет» состоял в том, что «казанова» мочился сразу после полового акта***. Когда же несчастный всё же заразился, у него возникло не обычное в таких случаях поражение уретры, а гонококковое заболевание кожи.

Заражению гонореей может препятствовать и бактериальный антагонизм (это как раз тот случай, что в народе называется «зараза к заразе не пристаёт»). Например, Kraus и Ellison описали двоих мужчин, не заразившихся во время «незащищённого» полового контакта с больной женщиной. При их обследовании в мочеиспускательном канале обоих мужчин обнаружили обитавшие там стафилококки, подавлявшие рост не только гонококков партнёрши, но и 74 других подвидов (штаммов) гонококков. Как оказалось, подобные «союзники» есть у 18% мужчин. Foster и Labrum показали, что частота гонореи в 1,5 раза выше у лиц негроидной расы. Предполагают (публикация ВОЗ, Женева, 1980), что причиной повышенной чувствительности к заражению гонореей может быть преобладание среди этой расы определённой группы крови - III (B)****, что, в свою очередь, определяет особенности иммунного ответа организма на внедрение возбудителя болезни.

Роль иммунитета в сопротивляемости ИППП весьма важна. Существует большая категория микроорганизмов, способных мирно существовать в нашем организме (как говорят врачи – макроорганизме, т.е. «большом организме» - по сравнению с теми же микробами) при полноценном иммунитете, но активизирующихся при его ослаблении и вызывающих болезнь. Такие микроорганизмы относят к категории условно-патогенных – приводящих к болезни при определённых условиях. Описанная неоднозначность в поведении возбудителей болезни приводит и к неоднозначным, сложным для врача, клиническим ситуациям. Может случиться так, что один из партнёров имеет хроническую вялотекущую и (бессимптомную) инфекцию, у другого (в силу хорошей напряжённости иммунитета) возбудителя можно не и обнаружить. Но при снижении иммунитета (стресс, заболевание или по другой причине) «второй» оказывается незащищённым перед вторжением инфекционного агента от «первого партнёра» - в результате (только у второго!) мы видим клиническую картину заболевания и можем выявить его возбудителя. Если лечить лишь второго партнёра, то первый остаётся носителем инфекции.

----------------------------

* при наличии некоторых инфекций – например, в присутствии вирусов герпеса (ВПГ, он же HSV) или папилломы человека (ВПЧ, он же HPV) - резко возрастает шанс заразиться другими инфекциями, передаваемыми половым путём, поскольку данные вирусы нарушают целостность слизистой оболочки половых органов.

** высокий процент «заражаемости» гомосексуалистов связан, прежде всего, с наличием микротравм слизистой оболочки прямой кишки, не предназначенной природой для возлагаемых (в этом случае) на неё функций.

*** неромантично как-то получается ;-)

**** - «Зачем вы, девушки любите белобрысых?» - поют «Иванушки- свет-Интернешнл». Вот потому и любят, чтобы не болеть всякой гадостью :-))

 

Выводы:

Первый вывод, общеизвестный, – лечить нужно обоих партнёров*****.

Вывод второй, не менее важный – не всегда обследование только одного партнёра способно выявить источник периодических урогенитальных проблем пары. Необходимо помнить, что обследование одного из партнёров не даёт полной информации о микробиоценозе пары.

В упомянутой выше «закрытости» мужского мочеполового тракта заключена и ещё одна (не столь очевидная как предыдущая) причина меньшей выявляемости возбудителей инфекций, передаваемых половым путём (ИППП).

Результаты некоторых исследований показали , что при исследовании методом ПЦР наиболее информативный материал – сперма, а не, например, соскоб из уретры или секрет простаты. Это (как и разный спектр выявляемых инфекций) свидетельствует о том, что возбудители ИППП могут «селиться» глубже, чем предполагали ранее – например, в сперматогенном эпителии яичка (где вырабатываются сперматозоиды). С одной стороны, это затрудняет диагностику (многие лабораторные тесты основаны на исследовании материала из мочеиспускательного канала, а не более «глубоких отделов»), с другой стороны, облегчает распространение инфекции (использование сперматозоидов как средства передвижения для многих возбудителей – факт доказанный).

Наконец, результат однократного исследования у одного из партнёров может быть неточным из-за множества других причин – от неправильной подготовки пациента (о чём врач может и не знать) до неудачного выбора времени иследования (оптимальны определённые дни полового цикла)

Итак, даже исследование проводится одним методом, его информатив- ность (и результат!) у партнёров может оказаться различным. При использовании разных методов вероятность расхождения ещё более возрастает. Так, при хроническом хламидиозе иммуноферментный анализ (ИФА) даёт положительный результат лишь в 50-60% случаев (слишком низкий уровень вырабатываемых организмом антител). Понятно, что в этом случае нет гарантии, что положительный результат будет у обоих партнёров. Высокочувствительные же методы прямого выявления возбудителя (в частности, ПЦР) таковыми являются лишь при строгом соблюдении правил получения материала.

Из сказанного проистекают ещё два вывода:

Вывод третий: исследование у каждого из партнёров должно быть комплексным (с применением разных методов диагностики, по возможности с использованием высококачественных (увы, недешёвых) тест-систем на современном оборудовании).

Вывод четвёртый: вероятность расхождения (расхождения - на первый взгляд) результатов при увеличении числа исследований возрастает, но квалифицированный специалист, взвесив диагностическую ценность каждого метода, сделает тем более точный вывод, чем более полной информацией (о разных анализах) обладает.

----------------------------

***** Факт обнаружения микроорганизмов (как таковой, в отсутствие клинических проявлений) есть основание для лечения только в отношении определённых видов микроорганизмов – например, Chlamydia trachomatis. Условно-патогенные же микроорганизмы способны длительное время (иногда – всю жизнь) не вызывать никаких проблем, но при ослаблении иммунитета могут приводить к болезни. Подразумевая такое ВОЗМОЖНОЕ, но далеко НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ развитие событий, многие врачи даже в отсутствие клинических проявлений назначают «профилактическую» антибиотикотерапию. Вполне реальные отрицательные последствия последней (подавление иммунитета, дисбактериоз, появление устойчивых к антибиотикам форм микроорганизмов и т.д.) дискредитируют предполагаемые «положительные результаты» . Поэтому, кроме сведений о присутствии микроорганизма, весьма желательно оценить:
- его количество и соотношение с другими компонентами микрофлоры, реакцию на его присутствие макроорганизма (по уровню и типу вырабатываемых антител),
- установить штамм, тип (патогенный или непатогенный) и т.д.
- Умение правильно провести анализ и принять правильное (разное в каждом конкретном случае) решение и отличает действительно грамотного врача. Единственное, что нужно сделать пациенту – это найти такого врача :-)