акушерство та гінекологія, урологія, терапія, ендокринологія, ультразвукова діагностика, лабораторна діагностика

Діагностика і лікування плацентарної недостатності.

Введение.

Плацентарная недостаточность.

Классификация ПН.

Роль гемодинамических расстройств в формировании ПН.

Клинические проявления ПН.

Диагностика нарушений функции плаценты.

1. Определение степени и характера изменений в самой плаценте.

а) гормональные исследования

б) изучение маточно-плацентарного кровообращения с помощью динамической сцинтиграфии плаценты;

в) определение в крови активности ферментов - окситоциназы и термостабильной щелочной фосфатазы;

г) ультразвуковое сканирование

2. Определение состояния плода и фето-плацентарной системы.

а) измерение высоты стояния дна матки над лонным сочленением и окружности живота;

б) определение размеров плода путем УЗ сканирования;

в) изучение дыхательной активности плода при УЗ сканировании.

г) определение двигательной активности плода с помощью ультразвуковых приборов.

д) УЗ изучение мочевыделительной функции почек плода по количеству одночасовой экскреции мочи.

е) оценка сердечной деятельности плода.

3. Функциональные пробы в изучении реакции плода в ответ на острые дозированные раздражения, наносимые матери

Лечение ПН.

Примерные схемы лечения

Профилактика ПН.

ВВЕДЕНИЕ

Осложнения беременности и экстрагенитальные заболевания матери часто приводят к изменениям в плаценте, нарушая ее функцию, что приводит к формированию плацентарной недостаточности (ПН) и, в свою очередь, отрицательно сказывается на состоянии плода. Нередким клиническим проявлением ПН является задержка внутриутробного развития плода, его гипоксия и гипотрофия. В последние годы отмечается возрастание частоты рождения детей с признаками задержки внутриутробного роста. Последняя занимает четвертое место в структуре перинатальной смертности при задержке внутриутробного развития (в 4 - 10 раз выше, чем у детей с нормальной массой при рождении).
Данное методическое пособие предназначено для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов, студентов и посвящено вопросам современной диагностики, классификации, профилактики и лечения ПН.

ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Плацентарная недостаточность - клинический синдром, обусловленный морфо-функциональными изменениями в плаценте и нарушением ее компенсаторно-приспособительных возможностей. Причинами ПН могут быть нарушение созревания и формирования плаценты у женщин с патологией эндометрия, овариально-гипофизарными и надпочечниковыми нарушениями, с предшествующими абортами и привычным невынашиванием. В возникновении ПН большое значение имеют поздние токсикозы, угроза прерывания беременности, перенашивание, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, генитальный инфантилизм, а так же различные экстрагенитальные патологии (дисфункция коры надпочечников, сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.). При этом, наблюдается комплекс нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функции плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного. Степень и характер влияния патологических состояний беременных на плод определяется многими факторами: сроком беременности, длительностью воздействия, состоянием компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента-плод.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПН.

I. по клинико-морфологическим признакам:

а) первичная (ранняя) недостаточность (до 16 недель) возникает при формировании плаценты в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных и др. факторов. Большое значение в развитии первичной ПН играет ферментативная недостаточность децидуальной ткани (при дисфункции яичников, анатомические нарушения строения, расположения, прикрепления плаценты, а также дефекты васкуляризации и нарушения созревания хориона). Первичная недостаточность способствует развитию врожденных пороков плода, замершей беременности. Клинически она проявляется картиной угрожающего прерывания беременности или самопроизвольного аборта раннего срока. В отдельных случаях первичная ПН переходит во вторичную.

б) вторичная (поздняя) ПН, как правило, возникает на фоне уже сформировавшейся плаценты, после 16 недель беременности, под влиянием исходящих от матери факторов.

II. по клиническому течению :

а) острая - в ее развитии первенствующую роль играют острое нарушение децидуальной перфузии и нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Проявлением острой ПН являются обширные инфаркты, преждевременная отслойка плаценты. В результате может быстро наступить гибель плода и прерывание беременности.

б) хроническая - довольно частая патология (наблюдается приблизительно у каждой третьей беременной группы высокого риска). Она может возникать рано - уже во II триместре беременности - и протекать длительно.

III. по состоянию компенсаторно-приспособительных реакций :

а) относительная - при сохранности компенсаторных реакций в плаценте. Поддержание жизнедеятельности плода обусловлено компенсаторными реакциями, действующими на тканевом (увеличение числа резорбционных ворсин, капилляров терминальных ворсин, функционирующих синцитиальных узелков), клеточном и субклеточном уровнях синцитиотрофобласта. Определенное значение принадлежит нарушениям созревания плаценты и иммунным расстройствам.
б) абсолютная - наиболее тяжелая форма хронической ПН. Она характеризуется развитием повреждения плаценты инволюционно-дистрофического, циркуляторного и воспалительного характера, что сопровождается отсутствием компенсаторно-приспособительных реакций хориона на тканевом уровне.

РОЛЬ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ФОРМИРОВАНИИ ПН.

В развитии ПН основными и, нередко, первоначальными являются гемодинамические микроциркуляторные нарушения. Нарушения регуляции плацентарного кровотока, как правило, сочетанные. К ним относятся:

1) изменение маточного кровотока, проявляющееся :
либо уменьшением притока крови к плаценте в результате гипотонии у матери (гипотония беременных, синдром сдавливания нижней полой вены или спазм маточных сосудов на фоне гипертензивного синдрома);
либо затруднением венозного оттока (длительные сокращения матки или ее повышенный тонус, отечный синдром).

2) такие плацентарные факторы как инфаркты, отслойка части плаценты, отек ее.

3) нарушения капиллярного кровотока в ворсинах хориона (нарушение созревания ворсинок, внутриутробное инфицирование, тератогенные факторы).

4) изменения реологических и коагулляционных свойств крови матери и плода.
Как правило, первично нарушается трофическая функция плаценты и лишь позднее меняется газообмен на уровне плацентарного барьера.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПН.

Основными клиническими проявлениями хронической ПН являются отставание в развитии или развитие внутриутробной гипоксии плода. В связи с этим выделяют следующие виды гипотрофии плода :

а) симметричная гипотрофия плода (по гармоническому типу) - наблюдается пропорциональное отставание массы тела и длины плода;

б) асимметрическая гипотрофия плода (по дисгармоническому типу) - наблюдается отставание массы тела при нормальной длине плода. При этом возможно неравномерное развитие отдельных его органов и систем : отставание в развитии живота и груди при нормальных размерах головки плода, замедление роста которой происходит позднее. Это обусловлено гемодинамическими адаптационными реакциями в организме плода, в первую очередь предупреждающими замедление роста головного мозга.

Асимметричное отставание в развитии плода несет в себе угрозу рождения ребенка с неполноценным развитием ЦНС, менее способного к реабилитации.
В условиях ПН при различной патологии беременности могут наблюдаться оба типа отставания в развитии плода. Однако, более частым является дисгармонический тип. При этом может выявляться ранняя или поздняя гипотрофия, а также и временное замедление роста плода, которое частично или полностью компенсируется при значительном улучшении состояния матери и плаценты.

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ПЛАЦЕНТЫ.

1. Определение степени и характера изменений в самой плаценте.

а) гормональные исследования :

Гормональные методы диагностики ПН заключаются в определении уровня гормонов в околоплодных водах, крови и моче беременных. При этом нельзя ограничиваться однократным исследованием одного гормона. Более целесообразно назначить динамическое наблюдение за комплексом гормонов фето-плацентарного комплекса (ФПК) /плацентарный лактоген (ПЛ) и хорионический гонадотропин (ХГ) - для диагностики состояния синцитиотрофобласта плаценты; эстрогены (эстрадиол -Е2 и эстриол - Е3) - для комплексной оценки функционирования ФПК; прогестерон (Пг) - для диагностики состояния системы мать - плацента (см.таблицу 1).

Предложена следующая классификация нарушения гормональной функции ФПК:

1. Начальная ПН - сопровождается снижением уровня только плацентарных гормонов (ХГ, ПЛ, Пг);

2. Хроническая фетоплацентарная недостаточность с внутриутробной гипотрофией плода - сопровождается снижением как плацентарных, так и фетальных (эстрогены) показателей на 30-50 % ниже нормы;

3. Тяжелая фетоплацентарная недостаточность и, как следствие ее, антенатальная гибель плода - снижение гормональных показателей на 80-90 % ниже нормы и повышение уровня альфа-фетопротеина (АФП);

4. Дисфункция ФПК - повышение концентрации в крови плацентарных гормонов при одновременном снижении фетальных.

В ранние сроки беременности наиболее информативным показателем является концентрация ХГ в крови матери. Снижение уровня ХГ сопровождается задержкой или остановкой развития плода.

Определение ХГ назначают при подозрении на неразвивающуюся беременность и при угрозе ее прерывания. При этом отмечается значительное снижение уровня ХГ, которое, как правило, сочетается с параллельным снижением уровня в крови матери Пг, что обусловлено нарушением гормональной активности желтого тела беременности.
Поскольку синтез эстрогенов происходит и в плаценте и в организме плода, определение их уровня достоверно свидетельствует о состоянии ФПК. В большей мере функцию ФПК характеризует концентрация Е3, так как при страданиях плода, обусловленных ПН, снижается продукция этого гормона печенью плода. В крови большинства беременных при ПН концентрация Е3 находится на нижней границе недельной нормы или ниже ее. Так как снижение уровня в крови Е3 предшествует появлению клинических симптомов целесообразно проводить еженедельный контроль уровня гормона в крови или его экскреции, что позволяет выявить ранние нарушения состояния плаценты и плода. Критическими величинами экскреции Е3 являются значения ниже 41,7 мкмоль/сутки. Признаком ПН является также снижение уровня Е3 в околоплодных водах (см. таблицу 2).

Для диагностики скрытой ПН рекомендуется применять пробу с дигидро-эпиандростероном сульфатом (ДЭАС), которая позволяет оценить эффективность превращения ДЭАС в Е3. Препарат вводят по 30 или 50 мг в физиологическом растворе, затем определяют концентрацию Е3 в сыворотке крови через каждые 2 часа 4-х кратно. Максимум прироста концентрации Е3 в норме должен определяться в первых 2-х пробах. При патологии плаценты пик прироста концентрации гормона отсрочен, либо прирост содержания гормона равномерно растягивается на 6-8 часов.

Для диагностики ПН определяют также эстриоловый индекс (соотношение количества гормона в плазме крови и моче). По мере увеличения недостаточности индекс снижается.

Состояние плаценты во второй половине беременности наиболее показательно характеризует уровень Пг в крови. При ПН, возникающей на фоне нарушения созревания плаценты, уровень Пг существенно снижается. Однако, у беременных с замедленным созреванием плаценты, при котором происходит увеличение ее массы (определяется по данным УЗИ), продукция Пг может повышаться, что также свидетельствует о неблагоприятном течении беременности.

В I триместре беременности при развитии ПН значительно снижается уровень ПЛ. Крайне низкие значения его концентрации выявляются накануне гибели эмбриона и за 1-3 дня до самопроизвольного выкидыша. В более поздние сроки беременности снижение концентрации ПЛ выявляется при ПН и хронической гипоксии плода. При этом содержание ПЛ в крови колеблется в широких пределах, однако у большинства беременных - существенно ниже нормы. При ПН содержание ПЛ в сыворотке крови снижается на 50%, а при гипоксии плода - почти в 3 раза. Критическим уровнем является концентрация ниже 4 нмоль/л.

Диагностическое значение имеет сопоставление концентрации ПЛ в крови и в околоплодных водах. Отношение величины плазменного уровня ПЛ к величине уровня ПЛ в околоплодных водах в норме - от 9:1 до 14:1. При умеренной ПН оно снижается до 6:1, при тяжелой - становится ниже этого уровня. Нормальные величины содержания ПЛ в околоплодных водах в III триместре в сравнении с величинами при выраженной ПН на фоне позднего гестоза, тяжелого состояния матери и плода приведены в таблице 3.

С учетом закономерностей развития адаптационного процесса от начального повышения функциональной активности до его истощения у беременных выделено 4 типа гормональной регуляции ФПК:

нормальный тип;

состояние напряжения;

состояние неустойчивости;

состояние истощения.

Для определения типа гормональной регуляцииплаценты рекомендуется использование 3 наиболее информативных показателей:

концентрация в крови беременной ПЛ, Е3 и кортизола (Кр). При нормальном типе функционирования ФПК отклонение уровня ПЛ от среднего значения, характерного для нормы при данном сроке беременности составляет до 20%; Е3 и Кр - до 50%. При состоянии напряжения отмечается повышение уровня ПЛ по сравнению с нормой более чем на 20%, Е3 и Кр - более чем на 50%. Состояние неустойчивости гормональной функции ФПК характеризуется повышением уровня в крови одного или двух гормонов и снижением остальных. При истощении ФПК концентрация ПЛ снижается более чем на 20%, Е3 и Кр - более чем на 50%. Напряжение, неустойчивость и истощение гормональной функции ФПК являются ранними доклиническими признаками ПН. В связи с этим гормонодиагностика функционального состояния ФПК должна быть в обязательном порядке рекомендована всем беременным, включенным в группу повышенного риска.
Таким образом, в I триместре рационально назначать анализ крови матери на содержание ХГ и Пг, во II и III - ПЛ, Е3, Пг, Кр, АФП. Снижение на 50% от нормы даже одного из гормонов требует проведения соответствующей терапии. Низкий уровень гормона при повторном исследовании или одновременное снижение на 50% двух-трех показателей требует досрочного или форсированного в срок родоразрешения. Снижение концентрации гормонов ФПК на 70-80% при одновременном повышении содержания в крови матери АФП, свидетельствует об отмирании плода или произошедшей антенатальной его гибели.

б) изучение маточно-плацентарного кровообращения с помощью динамической сцинтиграфии плаценты;

в) определение в крови активности ферментов - окситоциназы и термостабильной щелочной фосфатазы;

г) ультразвуковое сканирование (локализация плаценты, ее структура и величина). По его результату выделяют 4 степени зрелости плаценты (эхографическое определение, в зависимости от плотности эхогенных структур):
0 - плацента однородной структуры с ровной хорионической пластинкой;
I - на фоне однородности структуры плаценты появляются небольшие эхогенные участки, хорионическая пластинка становится извилистой;
II - эхогенные участки в плаценте становятся более интенсивными, извилины хорионической пластины проникают в толщу плаценты, но не доходят до базального слоя;
III - извилины хорионической пластины достигают базального слоя, образуя круги, плацента принимает выраженное дольчатое строение.
Появление III степени зрелости плаценты до 38 - 39 недель беременности свидетельствует о преждевременном ее старении и является признаком ПН.
Кроме того, при ультразвуковом сканировании плаценты выявляется кистозное изменение плаценты - в виде эхонегативных образований различной формы и величины. Возникают они чаще на плодовой стороне плаценты и образуются за счет кровоизлияний, размягчения, инфарктов и других дегенеративных изменений. Мелкие даже множественные кисты могут не оказывать влияния на развитие плода, в то время как большие кисты нередко приводят к атрофии ткани плаценты и к нарушению развития плода.
Информативной является и ультразвуковая плацентометрия: после установления места прикрепления плаценты отыскивается участок, где она имеет наибольший размер, который и определяется. Наиболее точно толщина плаценты измеряется при получении четкого изображения хориальной пластины. Плацента характеризуется типичной кривой роста, толщина ее непрерывно растет до 36-37 недель беременности. К этому сроку рост плаценты прекращается и, в дальнейшем, при физиологическом течении беременности толщина плаценты или снижается или остается на том же уровне, составляя 35 - 36 мм. В зависимости от патологии беременности недостаточность функции плаценты проявляется уменьшением или увеличением толщины плаценты. Так "тонкая" плацента (до 20 мм в III триместре беременности) характерна для позднего токсикоза, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, в то время как при гемолитической болезни и сахарном диабете о ПН свидетельствует "толстая" плацента (до 50 мм и более). Однако, тот и другой тип недостаточности плаценты может выявляться при патологии беременности. Истончение или утолщение плаценты на 5 мм и более указывает на необходимость проведения лечебных мероприятий и требует повторного ультразвукового исследования.
Для выявления компенсаторных изменений в плаценте и для суждения об эффективности проводимой терапии имеет значение также определение площади плаценты.


2. Определение состояния плода и фето-плацентарной системы.

а) измерение высоты стояния дна матки над лонным сочленением и окружности живота, которое следует проводить в динамике. Особая тщательность при наружном измерении требуется во II и в начале III триместра, когда сопоставление полученных размеров со сроком беременности позволяет выявить отставание в росте плода. Удобно пользоваться гравидограммой, на которую нанесены нормальные величины стояния дна матки. Отставание размеров матки на 20 мм и более в сроки беременности до 32 - 33 недель дает основание предполагать наличие гипотрофии плода.

б) определение размеров плода путем УЗ сканирования. Определяются: бипариетальный размер головки плода (БПР), средние диаметры грудной клетки (ДГ) - на уровне створчатых клапанов и живота (ДЖ) и - на уровне отхождения пупочной вены или локализации почек плода. Наиболее информативными при гипотрофии плода являются ДЖ и БПР головки плода, соотношение размеров головки и живота (БПР/ДЖ), в меньшей мере отставанию в развитии подвергается грудная клетка плода. В ряде случаев УЗ-биометрия может дополняться определением теменно-копчикового (ТКР) и плече-копчикового (ПКР) размеров. Для определения ТКР сканирование производится по продольной оси плода и вычисляется расстояние между наиболее удаленными точками головки и копчиковой кости. ПКР измеряется от наиболее отдаленной части копчиковой кости до основания черепа плода. При однократном УЗ исследовании можно обнаружить лишь явное и значительное отставание в развитии плода, о котором судят по несоответствию вышеуказанных размеров гестационному сроку. Повторные сканирования, проводимые в интервале 2 - 4 недели, позволяют выявить нарушения в динамике роста плода и подсчитать величины недельного прироста его размеров (таблица 4).
Достоверным признаком задержки роста плода является несоответствие в 2 недели и более БПР головки плода фактическому сроку беременности, а также нарушение взаимоотношений между размерами головки и туловища плода.
Диагностическая ценность перечисленных параметров неодинакова. Так, при раннем нарушении роста плода основным диагностическим признаком является пропорциональное уменьшение размеров как головы, так и живота плода (симметричная гипотрофия). Соотношение БПР/ДЖ при этом такое же как у здоровых плодов аналогичного гестационного возраста и не превышает 1. Следует подчеркнуть, что правильная диагностика симметричной гипотрофии возможна только при динамической эхографии.
При поздней гипотрофии плода, как правило, нарушается рост живота плода, а не головы (асимметрическая гипотрофия) и, следовательно, повышение соотношения выше 1 у плодов свидетельствует об отставании в развитии. Диагностика такого типа гипотрофии плода не представляет трудностей и возможностей уже при первом ультразвуковом исследовании (таблица 5).

в) изучение дыхательной активности плода при УЗ сканировании.
Дыхательные движения плода определяются как характерные смещения его грудной клетки и передней брюшной стенки, которые чередуются с периодами апноэ (отсутствие дыхательных движений плода более, чем в течение 6 сек. ). Для анализа дыхательной активности плода используются следующие показатели : индекс дыхательных движений плода (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования), частота дыхательных движений плода (число дыхательных движений в 1 мин.), средняя длительность эпизодов дыхательных движений и среднее число дыхательных движений за эпизод. Продолжительность исследования должна составлять не менее 30 мин. При отсутствии дыхательных движений плода исследование следует повторить на следующий день. Отсутствие дыхательных движений плода в течение 2 -3 исследований должно расцениваться как плохой прогностический признак.
В норме длительность эпизода активных дыхательных движений составляет 30 - 50 сек.; за это время плод совершает 30 - 60 дыхательных движений; дыхательный индекс у здорового плода, в среднем, составляет 50 - 70 % . Признаками страдания плода являются изменения характера активности в виде или резкого ее снижения (дыхательный индекс составляет не более 20 - 30 %) или в виде значительного ее повышения (дыхательный индекс плода увеличивается до 80 %). Изменяются и другие характеристики дыхательной активности плода : уменьшается длительность эпизодов дыхательных движений (до 5 - 10 сек.) или, наоборот, она значительно повышается (до 80-120 сек.); уменьшается (до 5 - 12) или повышается (до 95 - 120) число дыхательных движений за эпизод. При ухудшении состояния плода (при гипотрофии или гипоксии) меняется и характер самих движений : чаще появляются дыхательные движения в виде икоты или прерывания дыхания (типа одышки). Наблюдаются очень длительные эпизоды апноэ ( 2 -3 часа и более).

г) определение двигательной активности плода с помощью ультразвуковых приборов. Проводится с 7 - 8 недель беременности, но наибольшее значение имеет оценка ее в III триместре беременности, когда плод совершает от 5 и более движений за 30 минут. При этом, увеличение общей двигательной активности плода рассматривается как компенсаторная реакция, а угнетение - является неблагоприятным признаком.

д) УЗ изучение мочевыделительной функции почек плода по количеству одночасовой экскреции мочи. Последняя определяется по разнице между объемом мочевого пузыря во время первого обследования и повторного его изменения через 1 час. Данный метод исследования представляется особенно ценным при диагностике гипотрофии плода, при которой одночасовая экскреция мочи снижается до 15 - 18 мл (при норме 24 - 27 мл). Следует учитывать, что уменьшение скорости мочеобразования наблюдается у плодов при гестозе беременных, в тех случаях, когда по данным УЗ биометрии отставания в росте нет. Степень снижения продукции мочи находится в прямой зависимости от тяжести гестоза, что связано не только с отставанием в развитии плода, но и с нарушением регуляции функции почек.

е) оценка сердечной деятельности плода. Помимо аускультации, наиболее доступным и распространенным методом оценки сердечной деятельности плода является кардиотахография, регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС). Кардиомониторное наблюдение позволяет выявить начальные и выраженные признаки страдания плода вследствие острой и хронической гипоксии.
При анализе кардиотахограмм (КТГ) учитывается основная (базальная) ЧСС в 10-минутных интервалах записи, вариабельность ритма (мгновенная частота или мгновенные колебания от удара к удару, медленные колебания, их частота и амплитуда) и временные изменения ЧСС (учащение или "акцелерации", урежения или "децелерации").
По амплитуде мгновенных колебаний различают 4 типа, характеризующих ритм сердечных сокращений : тип О - "немой" или монотонный; тип I - низко (слегка) ундулирующий; тип II - ундулирующий и тип III - сальтаторный (скачущий).
К патологическим состояниям относятся монотонность ритма ("немой" ритм) и низко ундулирующий ритм (колебания осцилляций до 9 уд/мин.), а также аритмия (сальтаторный ритм) при размахе осцилляций свыше 25 уд/мин. При этом, монотонность ритма может охватывать весь период регистрации сердечной деятельности плода либо быть перемежающейся и выявляться на ограниченных участках записи. На страдание плода указывает появление спонтанных урежений (децелераций), не связанных с сокращением матки и шевелением плода.
Регистрацию сердечной деятельности следует проводить в течение 20-30 мин., с учетом реакции ЧСС на шевеление плода (бесстрессовый тест - БТ). В ответ на шевеление плода ЧСС увеличивается на 10 и более ударов в 1 мин. В случае отсутствия изменений ЧСС в ответ на шевеление плода БТ считается ареактивным, что характерно для внутриутробной гипоксии плода. На страдание плода указывает появление спонтанных урежений (децелераций), не связанных с сокращением матки и шевелением плода. Наличие изменений на КТГ при проведении БТ исключает необходимость стрессового теста и функциональных проб, которые моделируют повседневные нагрузки материнского организма и отражают реакцию плода на них.

3.ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОБЫ В ИЗУЧЕНИИ РЕАКЦИИ ПЛОДА В ОТВЕТ НА ОСТРЫЕ ДОЗИРОВАННЫЕ РАЗДРАЖЕНИЯ, НАНОСИМЫЕ МАТЕРИ.

Предложено много различных функциональных проб. Почти все они сопровождаются изменением кровообращения у матери, отражающемся на плацентарном кровотоке (дозированная физическая нагрузка, термическое раздражение кожи живота, введение вазоактивных веществ) и вызывают кратковременную реакцию у плода. Широко распространена окситоциновая проба (стрессовый тест), основанный на свойстве окситоцина вызывать сокращение матки, приводящие к сдавливанию сосудов матки и кратковременной гипоксии плода.

У беременных оценку сердечной деятельности плода целесообразно проводить по следующим параметрам (таблица 6) :
1) базальная ЧСС;
2) амплитуда осцилляций;
3) частота осцилляций;
4) акрецелерации (учащение);
5) децелерации (урежения).

Оценка каждого параметра в 2 балла отражает нормальные параметры ЧСС, в 1 балл - начальные признаки и "0" баллов - выраженные признаки страдания плода. Сумма 8-10 баллов указывает на отсутствие признаков нарушения сердечной деятельности плода; 5-7 баллов - на патологические состояния требующие дальнейшего тщательного наблюдения за плодом, 4 балла и меньше - на патологическое изменение его сердечной деятельности.
К начальным признакам внутриутробной гипоксии плода относятся :
1) тахикардия (свыше 160 уд/мин);
2) повышение или понижение вариабильности ритма (аритмия), низкоундулирующий тип кривой, кратковременная (до 50% записи) монотонность ритма;
3) ослабление реакции на функциональные пробы;
4) возникновение поздних децелераций в ответ на сокращение матки.

К важным признакам гипоксии плода относятся :
1) значительная брадикардия (ниже 100 уд. в 1 минуту);
2) монотонность ритма (свыше 50 % записи);
3) отсутствие или парадоксальная реакция на функциональные пробы;
4) поздние децеллерации в ответ на сокращение матки.

Характерными изменениями на КТГ при гипотрофии плода являются :
1) монотонность ритма или низкоундулирующая кривая;
2) ареактивность БТ;
3) спонтанные кратковременные пикообразные децелерации.

ЛЕЧЕНИЕ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ПН).

Основными направлениями в лечении недостаточности функции плаценты являются:

1) улучшение маточно-плацентарного кровообращения;

2) нормализация газообмена между организмом матери и плода;

3) улучшение метаболической функции плаценты;

4) воздействие на организм плода, минуя плаценту и используя параплацентарный путь обмена.

Применяемые методы и отдельные средства воздействуют на несколько функций плаценты сразу. Нормализация маточно-плацентарного кровотока, безусловно, улучшает транспорт питательных веществ и газообмен плода, является важным фактором в синтезе гормонов. Коррекция метаболических изменений приводит к улучшению газообмена и нормальной функции плаценты, что, в свою очередь, улучшает гемодинамику плаценты.

Основным звеном в нормализации функции плаценты является улучшение маточно-плацентарного кровотока, что достигается применением сосудорасширяющих средств либо препаратов, расслабляющих матку, в сочетании с мероприятиями, направленными на нормализацию реокоагуляционных свойств крови:

а) физические методы воздействия (электрорелаксация матки, электрофорез магния, назначение тепловых процедур на околопочечную область - диатермия, индуктотермия и др.) рефлекторно расслабляют миометрий и приводят к расширению сосудов;

б) абдоминальная декомпрессия снимает излишнюю работу мускулатуры матки по преодолению тонуса мышц брюшного пресса. Это приводит к усилению интенсивности кровотока в матке и к улучшению плацентарной перфузии. Помимо этого она приводит к усилению синтеза эстриола и повышению транспортной функции плаценты;

в) гипербарическая оксигенация применяется для улучшения функции плаценты и состояния плода, особенно у беременных с пороками сердца. Она обеспечивает сохранение активности дыхательных ферментов, способствует нормализации углеводного обмена;

г) медикаментозные средства (таблица 7):
среди сосудорасширяющих средств применяется эуфиллин или теофиллин, которые могут вводиться внутривенно струйно или капельно. Для этих же целей применяется компламин, теоникол. Следует отметить возможность повышенной чувствительности беременных к препарату, что требует подбора индивидуальных доз компламина.
значительное улучшение маточно-плацентарного кровообращения вызывает вазоактивный препарат трентал. Он обладает сосудорасширяющим действием, снижает периферическое сопротивление сосудов, усиливает коллатеральное кровообращение. Препарат улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, может быть применен в условиях стационара и женской консультации.
В стационаре лечение тренталом следует начинать с внутривенных вливаний с последующим переходом только на оральное применение. Длительность терапии в зависимости от эффекта составляет от 4 до 6 нед. Внутривенно капельно трентал вводится, начиная с 8 - 10 капель в 1 мин. с постепенным увеличением скорости введения до 20 - 25 капель в 1 мин. в зависимости от самочувствия женщины. Для пролонгирования эффекта за 20 - 30 мин. до окончания вливания дается таблетка трентала, прием которой повторяется через 6 - 8 часов до 3 раз в день (после еды). Ввиду значительного сосудорасширяющего действия возможно уменьшение кровоснабжения ряда органов, в том числе и матки (синдром обкрадывания), для предотвращения которого трентал следует вводить через 30 минут после так называемой жидкостной нагрузки (предварительного введения жидкости, лучше реополиглюкина) и предварительного внутривенного введения 1 мл 0,06 % раствора коргликона.
препараты токолитического действия (расслабляющие матку) - бета-миметики: паратусистен, алупент, ритодрин и др. Малые дозы препаратов, не вызывая гипотнезивного синдрома, снижают сопротивление сосудов на уровне артериол и приводят к значительному усилению маточно-плацентарного кровотока и кровоснабжения у матери. При этом происходит перераспределение крови в организме матери и может наступить уменьшение оксигенации плода. Поэтому, эти препараты следует сочетать с кардиотоническими средствами и с жидкостной нагрузкой перед вливанием. Для усиления маточно-плацентарного кровообращения можно сочетать введение малых доз бета-миметиков с сигетином.
Применение бета-миметиков требует тщательного врачебного контроля, поскольку, особенно в начале лечения, могут наблюдаться некоторые нежелательные эффекты : нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, гипотонии, тремора пальцев рук, озноба, тошноты и рвоты, головной боли, некоторой возбудимости.
Индивидуальный подбор дозы препаратов и постепенное привыкание к ним довольно быстро приводит к ликвидации этих побочных явлений. Одновременное применение папавериноподобных соединений, а также бетта-блокаторов уменьшает побочные явления со стороны сердечно-сосудистой системы.

Одним из условий проведения токолиза является положение женщины на боку. До начала введения препарата в течении 30 минут следует провести введение одного из растворов (глюкоза, полиглюкин, лучше реополиглюкин) и кардиотонические средства (корглюкон, изоланид). Одновременно вместе с началом приема ?-миметиков внутрь дается 1 таблетка изоптина (феноптина).
Применение бета-миметиков должно сопровождаться тщательным обследованием и наблюдением за состоянием матери и плода. Следует учитывать, что под влиянием их повышается уровень глюкозы в крови с последующим быстрым снижением его до исходного уровня; в организме матери нарастает количество кислых продуктов обмена; снижается уровень натрия и калия в плазме. Поэтому не рекомендуется сочетание бета-миметиков с другими средствами и препаратами дигиталиса.
Противопоказанием к применению бета-миметиков является кровотечение при беременности, в том числе, и преждевременная отслойка плаценты. К соматическим противопоказаниям относятся сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, тиреотоксикоз и нарушения свертываемости крови.
Большая роль в нарушении гемодинамики плаценты принадлежит реокоагуляционным расстройствам. Для их коррекции проводится инфузия:
низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс, дексан и др.). Под влиянием инфузии реополиглюкина в конце беременности кровоток в различных органах меняется неоднозначно. Он значительно увеличивается в плаценте, несколько меньше - в мозге и сердечной мышце.

Лучший результат отмечается при сочетанном введении реополиглюкина и гепарина. Важным свойством гепарина является его способность расширять кровеносные сосуды, особенно при гипертензивном синдроме. Это, в значительной мере, относится и к сосудам плаценты. При лечении ПН гепарин используется для улучшения микроциркуляции и для предотвращения избыточного отложения фибрина в ней. Он не проходит через плаценту и не оказывает повреждающего влияния на плод. Лечение следует проводить под контролем реологических и коагуляционных свойств крови в комплексе с другой терапией.
Развитию сосудистого ложа миометрия и плаценты, облегчению микроциркуляции способствует также длительное подкожное применение гепарина в сочетании с оральным применением средств, обладающих свойствами агрегантов (трентал, теоникол, курантил). Лечение проводится во II - III триместре, длительностью от 10 дней до 7 недель. Используемые дозировки гепарина 15 - 30 тысяч единиц в сутки относительно безопасны в отношении геморрагических осложнений, но, несмотря на это, требуют гемостазиологического контроля не реже 1 раза в неделю. За 2 -3 суток перед родоразрешением гепарин следует постепенно отменить и провести гемостазиологический контроль. Имевшиеся признаки относительной гипокоагуляции быстро исчезают за это время и кровопотеря в родах или при операции кесарева сечения не превышает физиологическую. У новорожденных геморрагические осложнения также не выявляются.

Показания к гепаринотерапии при хронической ПН включают:
выраженные признаки структурной и хронометрической гиперкоагуляции;
гиперфибриногенемию;
хроническую форму синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Противопоказанием к применению гепарина являются: непереносимость, признаки передозировки, исходная гипокоагуляция, наличие опухолей, гемангиом, отсутствие гемостазиологического эффекта, болезни крови опасные кровотечением.

Длительная гепаринтерапия в сочетании с антиагрегантами должна иметь серьезное обоснование, проводиться в оптимальном режиме и подвергаться тщательному гемостазиологическому контролю в условиях специализированного акушерского стационара.
Для улучшения маточно-плацентарного кровотока применяется курантил, который, проникая через плаценту, оказывает положительное влияние на плод. Важной особенностью препарата является его тормозящее влияние на агрегацию эритроцитов и тромбоцитов.

Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения используется сигетин (суточная доза 1 200 мг внутрь); при этом следует учитывать кратковременность его действия (он бысто выводится из организма). Препарат может вводиться в сочетании с партусистеном и гепарином, усиливая их терапевтический эффект.
В комплексную терапию ПН следует включать средства, направленные на улучшение газообмена и метаболизма в плаценте.
К ним относятся оксигенотерапия, применение энергетических продуктов: аминокислот, витаминов и препаратов железа в сочетании с нестероидными анаболиками. При этом, следует отметить, что глюкоза является основным энергетическим продуктом, утилизируемым при экстремальных состояниях, поэтому, целесообразно проведение внутривенных капельных вливаний в течение 2 недель и более, особенно, при отсутствии вазоактивных препаратов. Защиту углеводного обмена в системе мать-плод осуществляет кокарбоксилаза, которая помимо этого расширяет сосуды маточно-плацентарного комплекса.
Хороший эффект на метаболическую функцию плаценты оказывает оротат калия и инозин, которые участвуют в синтезе белковых молекул и являются общими стимуляторами белкового обмена.

Все вышеперечисленные препараты должны применяться в различных сочетаниях и разумных пределах так, чтобы ежедневно беременная женщина принимала максимально необходимое их количество внутрь и парентально. Длительность терапии ПН должна составлять не менее 6 недель ( в стационаре, с продолжением терапии в условиях женской консультации). В случае выявления этой патологии и проведения соответствующей терапии во II триместре для закрепления эффекта от первого курса следует повторить лечение ПН в сроки 32-34 недели беременности.
Таким образом, раннее выявление и своевременно проведенное лечение ПН позволит снизить частоту внутриутробной гипоксии плода и повысить устойчивость его к гипоксии.

ПРИМЕРНЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ


1. В условиях стационара :
лечение основной патологии беременности;
оксигенотерапия - вдыхание увлажненной кислородно-воздушной смеси в течении 30 - 60 минут 2 раза в день;
препараты, влияющие на энергетический обмен :
Глутаминовая кислота по 1,0 г х 3 раза в день, метионин по 0,25 - 0,5 г х 3 раза в день.
Галаскорбин в виде ферроплекса по 1 т. х 3 раза в день.
Кокарбоксилаза по 50 пг в/м ежедневно.
вазоактивные препараты : трентал, партусистен, изадрин, эуфилин внутривенно или внутрь (внутривенно на глюкозе или физиологическом растворе). Внутривенное введение сочетается с 2 -3-х кратным приемом препарата внутрь (в таблетках). Курс терапии вазоактивными препаратами составляет 4 - 6 недель, из них 5 -7 дней проводится инфузионная терапия, а остальные дни в схеме лечения препараты даются внутрь. В качестве вазоактивного препарата может использоваться компламин (теоникол) по 0,15 г внутрь во время еды 3 раза в день.
реополиглюкин - 10 % раствор по 400 - 500 мл внутривенно капельно 3 - 4 раза ежедневно или 2 - 3 раза в неделю (может применяться в качестве жидкостной нагрузки перед вливанием вазоактивных препаратов).
нативная плазма - 150 мл внутривенно капельно при низком содержании белка в крови (ниже 6 %).
при введении больших доз глюкозы она применяется с инсулином в количестве 1 ед. на 4 г сухого вещества.

II. В условиях женской консультации :
диатермия околопочечной области до 10 сеансов в чередовании с УФО (10 сеансов).
диета, богатая белком и витаминами (отварное мясо, рыба, творог);
внутривенное вливание глюкозы 40% - 20,0 с коргликоном 0,06% - 0,5 мл в/в медленно ежедневно или через день (10 инъекций);
кокарбосилаза в/м по 50 мг ежедневно в течении 10-14 дней;
эуфиллин по 0,15 г внутрь х 2 раза в день и по 0,2 г в свечах на ночь, в течении 14 дней (или но-шпа, папаверин);
трентал по 1 таблетке х 3 раза в день или изадрин по 0,005 г (под язык) х 3 раза в день в сочетании с финоптином (изоптином);
оротат калия 0,5 г х 3 раза в день;
ферроплекс (конферон) по 1 драже (капсуле) х 3 раза в день;
метионин по 0,5 г х 3 раза в день;
аскорутин по 1 таблетке х 3 раза в день.
При отсутствии эффекта в течении 2 недель - госпитализация.

ПРОФИЛАКТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ПН)


1) Исключение влияния вредных факторов в период предзачатья и особенно в первые дни и недели беременности:

а) исключить вред курения, алкоголя, прием медикаментов (без назначения врача);
б) до беременности (и во время беременности) санация очагов инфекции, лечение хронических заболеваний.

2) С наступлением беременности необходимо разъяснить роль полноценного сбалансированного питания, полноценного и несколько удлиненного сна.
3) Выделение и взятие на диспансерный учет беременных группы риска:

К I группе отнесены беременные, имеющие следующие социальные и биологические факторы риска: возраст родителей, производственные вредности, злоупотребление алкоголем, курение, росто-массовый показатель, эмоциональные нагрузки, неблагоприятное семейное положение женщины. Эти показатели в I группе оцениваются от 1 до 4 баллов.
Во 2-ю группу необходимо выделить беременных, которые имели в анамнезе преждевременные роды, осложнения предыдущих родов, бесплодие, патологию матки в виде пороков развития, опухоли, истмико-цервикальную недостаточность. Эти факторы оцениваются в 4 балла. Мертворожденные дети, смерть ребенка в неонатальном периоде, рассматривается как наиболее неблагоприятные факторы и оценивается в 8 баллов.
В 3-ю группу включаются беременные, имеющие экстагенитальные заболевания: сердечно-сосудистую патологию, болезни почек, эндокринной системы, заболевания крови, острые и хронические инфекции. Наибольшее число баллов (10) отведено декомпенсированным состояниям при этих заболеваниях.
В 4-ю группу необходимо отнести беременных, имеющих осложнения данной беременности, кровотечения во 2-й половине беременности, много- и маловодие, многоплодная беременность, перенашивание беременности и угроза ее прерывания, тяжелые формы гестоза из-за антигенной несовместимости крови матери и плода. Оценка факторов этой группы - 6-10 баллов.
5-я группа. Гипотрофия плода (10-20 баллов), снижение эстриола в моче (15 баллов).
Для установления риска у каждой беременности баллы суммируются. При общей сумме превышающей 10 риск считается высоким, при сумме баллов менее 5, риск можно считать малым. Низкая степень риска у 45%. Средняя - 28,6%. Высокая - 26,4% женщин.

Нарушение всех функций плаценты проявляется ПН, которая может зависеть от нарушений:
1. В самой плаценте.
2. От соматической или акушерской патологии у матери.
3. От состояния плода.


Следовательно, реакция системы мать-плацента-плод зависит от каждого из инициаторов патологического состояния так и от их сочетаний. Соматическое заболевание или патология беременности может стать причиной нарушения плаценты и состояния плода. Заболевание последнего отразиться на состоянии плаценты, а патология самой плаценты приведет к нарушению развития плода. В развитии ПН различают фазы компенсации и декомпенсации. Нарушение гормональной функции фетоплацентарной системы позволяют дифференцировать фазы нарушения и отчасти их причину. В зависимости от плацентарных гормонов (ПЛ и Пг) можно судить о функции плаценты, в то время как изменение фетальных гормонов (Е2, Е3) в большей степени отражают состояние плода.

4) Проведение профилактических мероприятий (см. лечение в условиях женской консультации, стационаре) трижды в течение беременности у женщин группы высокого риска, особенно в сроки до 12 недель, в 20 - 22 недели и в 30 - 32 недели. До 12 недель у беременных группы риска необходимо решить вопрос о возможности сохранения беременности и коррекция нарушений, связанных с основным заболеванием.

Рекомендации по ведению беременных группы высокого риска по развитию ПН в женской консультации:

режим дня беременной : щадящий; сон не менее 8 - 10 часов (8 часов - ночной и не менее 1 -2 часов - дневной); пребывание на свежем воздухе не менее 3 - 4 часов;
полноценное сбалансированное питание:
белковое (отварная говядина, птица, рыба, творог);
витаминизированное (свежая зелень петрушки, салата);
растительное масло (1 ст. л. утром в салат, кашу);
свежие овощи, фрукты (в том числе, курага, изюм), можно свежезамороженные фрукты (зимой) или сухофрукты (после предварительного распаривания);
жидкости не более 1 литра или 1,2 литра за сутки (желательно готовить концентрированные компоты из сухофруктов, клюквенный морс);
каши (полезны все крупы, кроме манной), особенно овсяная;
кисломолочные продукты (особенно ацидофильные) - вечером 1 стакан кефира или 1 стакан горячего молока;
ультразвуковой скрининг (обследование всех беременных):
до 16 недель в I триместре, при первом обращении в ж/к - для уточнения имплантации плодного яйца (низкая), патологии матки, двойни: исключения "пустого" плодного яйца, уродств; уточнения срока беременности;
в 20 - 22 недели - диагностика пороков развития или задержки внутриутробного роста плода, обусловленных генетической патологией; установление места плацентации (низкая плацентация), локализация плаценты на передней или задней стенке матки - для прогнозирования возможности миграции плаценты; определение локализации плаценты по отношению к рубцу на матке (например, после операции кесарева сечения); диагностика патологии оводненности и др.;
в 28 - 30 недель (по показаниям в группе риска) для диагностики ПН, предлежания плаценты, структуры и расположения плаценты; уточнения процесса миграции плаценты для биометрии плода и плаценты;
в 34 - 36 недель (по показаниям - оценка эффективности проводимой терапии);
применение кардиографии плода как метода оценки состояния плода в женской консультации ( в кабинете пренатальной диагностики).
Профилактическое лечение в женской консультации необходимо начинать с 20 недель беременности в группе женщин с риском развития ПН:
в I триместре - но-шпа, свечи с папаверином;
с 20 недель - трентал, папаверин, витамин Е, метионин, аскорутин, теоникол, но-шпа, папаверин, корень валерианы, витамин В6, глюкоза с аскорбиновой кислотой, кокарбосилаза; санация влагалища;
30 - 32 недели - при диагностике ПН лучше организовать лечение в стационаре, с применением инфузионной терапии; в женской консультации лечение носит характер закрепляющего эффект стационарного лечения, препараты те же, принципы терапии также те же.
Одним из эффективных лечебных мероприятий при ПН является плазмоферез. Основу его действия составляют антиоксидантный и дезинтоксикационный эффекты; улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции; удаление циркулирующих иммунных комплексов /к внутренним органам плода (печени, почкам, легким) и к хориону (плаценте); иммунные комплексы по Rh и AB0, волчаночного антикоагулянта (АВТ).
Показания к применению плазмофереза: первичная и вторичная ПН с хроническим течением. Процедура проводится на аппарате Гемос ПФ-12.Вид плазмофереза : непрерывный фильтрационный.
В комплекс подготовительных мероприятий входит определение общего белка, белковых фракций, гематокрита, развернутый анализ крови с определением показателей свертывающей и противосвертывающей систем крови; гормональные и иммунологические исследования.


Непосредственно перед плазмоферезом проводится общая гепаринизация. Амбулаторное лечение проводится с организацией в некоторых случаях "стационара на дому" как временная мера, так как во II и III триместрах беременности одной из частых причин развития ПН является сочетанный поздний токсикоз. В этих случаях лучше начинать лечение в стационаре с последующим пролонгированием ее в условиях женской консультации (при условии правильной организации амбулаторного лечения и контроля за состоянием беременной и развивающегося плода). В 37 недель беременности необходима оценка таза беременной , положения и предлежания плода, его предположительной массы, проведение санации влагалища и заблаговременная госпитализация беременной группы риска в дородовое отделение роддома для подготовки к родам.