акушерство та гінекологія, урологія, терапія, ендокринологія, ультразвукова діагностика, лабораторна діагностика

Антенатальний моніторинг стану плоду.

Подход к ведению беременных, который существуют в США отличается от того, что принято у нас и порой кажется странным. Например, в США ультразвуковое исследование в первом триместре проводится только в группе высокого риска по специальным показаниям, лечение, направленное на профилактику осложнений беременности также сведено к минимуму. Очевидно, нельзя правильно понять происхождение таких принципов без учета того, что и стандарты обследования и стандарты лечения в значительной мере определяются медицинскими страховыми компаниями. Страховые компании просто не будут оплачивать те формы обследования, которые не имеют под собой достаточно обоснования и те формы лечения, которые не доказали свою эффективность в широких клинических испытаниях. Так, в 90-х годах были проведены исследования показавшие, что ультразвуковой скрининг позволяет выявить только 30 % аномалий развития плода. В то же время, обследование на тройной сывороточный маркер во втором триместре позволяет выявить до 60% аномалий. В таблице 1 приведены основные мероприятия по антенатальному ведению беременных, принятые в США.

Обследование Первый визит 16-20 недель 20-24 недель 24-28
недель
28-32 недель 32-36 недель 36-40
недель
Мазок на онкоцитологию x            
Развернутый анализ крови x       x    
Анализ мочи общий, посев мочи
тест на беременность
x            
Группа и резус фактор, титр антител (не нужно при введении Ig) X     X при
Rh (-)
    X при
Rh (-)
Моча на сахар, белок, нитриты x x x x x x x
Краснуха X            
Кровь на RW, СПИД X       X в группе риска    
Кровь на HBsAg X            
Обследование на гонорею, хламидиоз,

        X в группе риска    
Кожный тест на туберкулез x            
Посев на стрептококки группы B           X  
Скрининг с тремя маркерами   X          
Ультразвуковое исследование скрининг   x          
Введение анти-D иммуноглобулина при отсутствии антител при Rh-отр.крови         X    
Сахар крови через час после приема 50 г глюкозы перорально
Тест на толерантность к глюкозе при повышенном сахаре (3 часа)
X При высоком риске.     X      
Подсчет шевелений плода           X X
               

В данном обзоре мы рассмотрим значение и практику применения наиболее значимых методов оценки состояния плода - скрининг с тремя маркерами (triple marker) во втором триместре и ультразвуковой мониторинг в третьем триместре беременности.

СКРИНИНГ С ТРЕМЯ МАРКЕРАМИ (ТРОЙНОЙ МАРКЕР)

Три маркера в сыворотке крови матери оцененные во втором триместре являются общепризнанными индикаторами риска дефектов развития нервной трубки (NTD) и некоторых наиболее часто встречающихся хромосомных аномалий плода. Маркеры представляющие этот тест включают - (1) альфа-фетопротеин (AFP), (2) неконъюгированный эстриол (uE3), и (3) хорионический бета-гонадотропин человека (beta-hCG).

Дефекты нервной трубки представляют из себя незавершенный процесс закрытия нервной трубки. Встречаемость дефектов нервной трубки различна для разных географических областей и этнических групп, но не зависит от возраста матери. Открытый дефект нервной трубки ведет к повышению уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери вследствие проникновения плазмы плода через дефект в амниотическую жидкость и затем в кровь матери. Закрытый порок spina bifida с интактной кожей, покрывающей дефект не дает повышения уровня альфа-фетопротеина в амниотической жидкости и крови матери.

По мере накопления опыта, было также замечено, что неожиданно низкий уровень альфа-фетопротеина часто обнаруживается у женщин с трисомией по 21 или 18 хромосоме. Было найдено, что другие сывороточные маркеры ведут себя различным образом при этих трисомиях. При трисомии по 21 хромосоме уровень uE3 оказывается низким, а уровень beta-hCG высоким, в то время как при трисомии по 18 хромосоме уровни всех трех маркеров остаются низкими.

Наиболее частой хромосомной аномалией является трисомия по 21 хромосоме, она встречается примерно у 1-2 новорожденных из 1000. Большая часть плодов с трисомией по 21 хромосоме погибают еще внутриутробно. Полагают, что самопроизвольные выкидыши плодов с трисомией по 21 хромосоме происходят в сроке 10-16 недель примерно в 21 % случаев и в 20% после 16 недель. Врожденные пороки сердца встречаются у 40% живорожденных детей с этой трисомией. Примерно 5% детей имеют аномалии желудочно-кишечного тракта, включая стенозы и атрезии. Часто встречается недостаточность иммунной системы. Риск развития лейкемии в 10-18 раз выше по сравнению с нормальными детьми.
Трисомия по 18 хромосоме встречается у 1 новорожденного из 8000, 95% этих плодов погибают вследствие самопроизвольных выкидышей. Риск данной трисомии также повышен у возрастных матерей. Живорожденные дети имеют тяжелое отставание в развитии и редко выживают более 2-х месяцев после рождения. Совсем немногие из них доживают до подросткового возраста. Для этих детей типичны тяжелые пороки развития сердца, микроцефалия, маленькая нижняя челюсть, длинный череп, подковообразные почки, единственная артерия пуповины, булавообразные ладони и подошвы ног в виде качалки.

Трисомия по 13 хромосоме встречается у 1 из 20 000 новорожденных. Примерно половина из них умирает в течение первого месяца жизни. Эта трисомия характеризуется тяжелыми пороками развития центральной нервной системы (например, арриненцефалия, голопрозенцефалия), тяжелой задержкой внутриутробного развития и другими аномалиями (расщепление губы и неба). Повышенный риск по трисомии 13 хромосомы можно заподозрить при высоком уровне альфа-фетопротеина в сочетании с дефектами центральной нервной системы.
Другие анеуплоидии при которых встречаются аномальные результаты тройного теста включают случаи плодов мужского пола с дополнительной Х хромосомой (47 ХХY или синдром Клайнфельтера) и плодов женского пола с моносомией по Х хромосоме (45Х - синдром Тернера). Многие из них не донашиваются до срока и погибают при самопроизвольных выкидышах.

Индивидуальный риск беременности с трисомией по 21 хромосоме (синдром Дауна) составляет для тридцатилетней матери составляет 1:961, для 35-летней матери - 1:386 и для 44 летней - 1:40. Учет возрастания риска с возрастом матери привел к тому, что примерно двадцать лет назад женщинам старше 35 лет стали предлагать амниоцентез с целью пренатальной диагностики врожденной патологии. Однако, было очевидно, что такой подход имеет существенные недостатки. Так, в результате выполнения около 250 амниоцентезов в связи с возрастом матери, выявляется лишь один случай синдрома Дауна, но при этом от 1 до 3 нормальных плодов могут быть утеряны. Риск потери плода при этой процедуре составляет 0.3-0.5% и более. Вместе с тем, 70% детей рожденных с синдромом Дауна рождается у женщин в возрасте до 35 лет.

Скрининговые программы, использующиеся в настоящее время, включают одновременное выполнение трех названных тестов, и называются поэтому тройным скринингом. Такие программы позволяют идентифицировать до 60%-75% всех беременностей с трисомиями и более 90% беременностей с дефектами нервной трубки. При получении отрицательного результата тройного теста, риск хромосомных аномалий и врожденных дефектов расценивается как низкий. При положительном результате, что отмечается примерно в 5-8% случаев, риск значительно возрастает, но требуется более тщательное обследование (УЗИ, амниоцентез, кариотипирование) для подтверждения наличия аномалии. Если скрининговый тест на уровень АФП в сыворотке крови матери указывает на повышенный риск дефекта нервной трубки, то пациентке рекомендуется проведение тщательного ультразвукового обследования и амниоцентез. Если же данные ультразвукового обследования неубедительны, а уровень альфа-фетопротеина в амниотической жидкости высок, возможна оценка активности ацетилхолинэстеразы амниотической жидкости, повышение которой подтверждает диагноз. Таким образом, биохимический скрининг позволяет значительно уменьшить показания для проведения амниоцентеза.

В настоящее время разрабатываются также иные подходы к диагностике анеуплоидии. Так, найдено, что ассоциированный с беременностью протеин А (РАРР-А) в сочетании с бета-ХГЧ и ультразвуковым признаком полупроницаемости затылка плода оцененные уже в 1 триместре беременности (в 10-14 недель), могут быть более информативными, чем тройной маркер. Сообщается, что такое сочетание выявляет 80% патологии при 5% уровне ложно-положительных результатов. Во втором же триместре измерение толщины затылочной складки в сочетании с определением гипергликозилированного ХГЧ мочи (HhCG) и бета-ХГЧ дают чувствительность свыше 90% при 5% уровне ложно-положительных результатов. Однако, эти результаты нуждаются в подтверждении более щирокомасштабных исследований.

Рассмотрим более подробно составляющие стандартного тройного скринингового теста.

АФП продуцируется вначале желточным мешком, а позднее клетками печени плода. Уровень АФП быстро падает в первые недели жизни плода. У взрослых концентрация АФП составляет менее 10 мг/л. При гепатите и циррозе уровень АФП повышается. Очень высоких значений уровень АФП имеет при гепатоцеллюлярном и герминальноклеточном раке. Во время беременности концентрация АФП в плазме плода достигает максимума при сроке около 12 недель. Она составляет 2-3 г/л (или мг/мл), а затем постепенно падает до уровня 10 мг/л к моменту рождения. В амниотической жидкости уровень АФП меняется параллельно с уровнем АФП в плазме плода, но концентрация примерно в 200 раз меньше. Уровень АФП в амниотической жидкости в 12 недель достигает максимума и составляет - 20-25 мг/л. Он постепенно падает до уровня примерно 0.2 мг/л к моменту рождения. Естественный источник альфафетопротеина в амниотической жидкости - это моча плода. Уровень АФП в сыворотке крови матери примерно в 300 раз меньше уровня АФП в амниотической жидкости (или в 50 000 раз меньше уровня в плазме плода). Максимума уровень АФП в сыворотке матери достигает значительно позже, примерно в 32 недели. Оптимальное “окно” для определения уровня АФП в сыворотке матери находится между 15 и 20 неделями беременности. В это время уровень АФП растет со скоростью примерно 12-15% в неделю. Обычные концентрации АФП составляют 15-120 мкг/л.

Наличие дефекта нервной трубки не влияет на уровень АФП в плазме плода, однако протекание с плазмой наружу при открытом дефекте меняет его концентрацию в амниотической жидкости. При анэнцефалии уровень АФП в амниотической жидкости повышается примерно в 12 раз, при открытой spina bifida - в 7 раз, перекрытие с нормальными уровнями минимальное. Материнский уровень АФП меняется в меньшей степени: при анэнцефалии он повышается в 7 раз, а при открытой spina bifida в 4 раза. На чувствительность и специфичность теста сильно влияют сроки выполнения теста. Максимальное разделение между нормальным уровнем и повышением, связанным с открытой spina bifida (OSB) находится в срок между 16 и 18 неделями. Однако, большая часть случаев при которых уровень АФП повышен не связано с дефектами нервной трубки.

Другие причины повышенного уровня АФП (в порядке значимости):
1. Занижение срока беременности при оценке уровня АФП в сыворотке крови матери, так как концентрация АФП в сыворотке матери растет со сроком беременности.
2. Завышение срока беременности при оценке уровня АФП в амниотической жидкости, так как уровень АФП в амниотической жидкости падает с ростом срока беременности
3. Значительно более низкая масса тела по сравнению со средней в популяции, так как общий объем плазмы у таких пациенток уменьшается, а концентрация АФП соответственно повышается
4. Расовые различия - негроидная раса имеет несколько более высокие концентрации АФП (на 10%).
5. Нормальная одноплодная беременность может иметь значения АФП превышающие границы нормы.
6. Многоплодная беременность, которая встречается примерно в 1 из 80 случаев беременностей. Многоплодная беременность ведет к повышению уровня АФП в сыворотке крови матери (но не в амниотической жидкости).
7. Изменения в плаценте, особенно те, которые увеличивают поверхность ворсин или проницаемость плаценты.
8. Проникновение крови плода в амниотическую жидкость как осложнение при проведении амниоцентеза может вызвать значительное повышение АФП в сыворотке крови матери.
9. Другие состояния, ведущие к повышению АФП в сыворотке крови матери, которые все вместе встречаются столь же часто как и дефекты нервной трубки - это дефекты брюшной стенки, гастрошизис, омфалоцеле, врожденный нефроз, атрезия двенадцатиперстной кишки или пищевода, маловодие, гидроцефалия, поликистозные почки, агенезия почек, предлежание плаценты, гибель плода, самопроизвольный выкидыш и задержка развития плода.

Пониженные уровни альфа-фетопротеина могут также иметь значение. Причины более низких, чем ожидается уровней аАФП следующие:
1. Завышение срока беременности при оценке уровня АФП в сыворотке крови матери, так как концентрация АФП в сыворотке матери растет со сроком беременности.
2. Занижение срока беременности при оценке уровня АФП в амниотической жидкости, так как уровень АФП в амниотической жидкости падает с ростом срока беременности
3. Значительно более высокая масса тела по сравнению со средней в популяции, так как общий объем плазмы у таких пациенток увеличивается, а концентрация АФП соответственно понижается.
4. Нормальная одноплодная беременность может иметь значения АФП ниже границы нормы.
5. Пациентки с инсулинозависимым диабетом имеют более низкий уровень АФП не зависимо от уровня коррекции диабета. Однако, риск дефекта нервной трубки плода у таких пациенток выше.
6. Трисомия плода по 21 хромосоме (синдром Дауна) и трисомия по 18 хромосоме - урвень АФП в сыворотке матери умеренно снижается, вероятно вследствие задержки созревания печени плода.
7. Другие причины, включая - пузырный занос и псевдобеременность.

beta-hCG. Хорионический гонадотропин человека - это димерный гликопротеиновый гормон, состоящий из двух субединиц - альфа и бета. Он поддерживает желтое тело, которое продуцирует эстрогены, прогестерон, 17-альфа-гидроксипрогестерон, релаксин и ингибин до 17-19 недель беременности. Альфа субединица имеет такое же строение как и в тиреотропном гормоне, лютеинизирующем гормоне и фолликуло-стимулирующем гормоне, поэтому специфические тесты на человеческий хорионический гонадотропин направлены на определение бета субединицы. Бета-ХГЧ может быть измерен в крови матери уже через 7 дней после овуляции и ее определение используется в тестах на беременность. Концентрация ХГЧ удваивается каждые 31 час до 8-12 недель, после чего стабилизируется и постепенно снижается до момента родов. При двойне, концентрация ХГЧ может удваиваться.

uE3. uE3 (эстриол) - это одна из форм эстрогенов, которая синтезируется во время беременности в огромных количествах. Синтез эстриола требует взаимодействия между ферментными системами надпочечников и печени плода и плаценты. Для все возрастающей продукции эстриола плацентой требуется живой плод с адекватной функцией надпочечников. Эстриол мочи уже длительное время используется для оценки состояния плода в третьем триместре. Гораздо позднее измерение эстриола во втором триместре - стало компонентом тройного скринингового теста. Как и в случае АФП, уровни эстриола снижаются при аномалиях количества хромосом у плода. Низкие уровни эстриола могут указывать также и на другую патологию. Развитие надпочечников нарушается при анэнцефалии, врожденном отсутствии гипофиза, или при подавлении синтеза плодового адренокортикотропного гормона терапией матери кортикостероидами. В этих случаях синтез эстриола снижается или отсутствует. При гибели плода, а также при пузырном заносе уровень эстриола также низкий. Очень низкий уровень эстриола при нормальных уровнях АФП и beta-hCG может указывать на возможность наличия недостаточности сульфатазы плаценты связанной с Х-сцепленным ихтиозом.

АНТЕНАТАЛЬНЫЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МОНИТОРИНГ

Антенатальный ультразвуковой мониторинг плода в США проводится только в группах беременных высокого риска, у которых стремятся оценить состояние плода для определения возможности продолжения консервативного ведения беременности или же необходимости вмешательства и родоразрешения. Беременности высокого риска - это те беременности, которые осложнены материнской или плодовой патологией, резко повышающей вероятность развития маточно-плацентарной недостаточности, гипоксии и смерти плода.

Подсчет шевелений плода Обсуждение мониторинга состояния плода следует начать с наиболее простого теста - подсчета матерью шевелений плода. И хотя считается, что мать чувствует только 15-80% движений плода и не существует единого мнения о временном промежутке за который должен выполняться этот тест и количестве движений плода, которое должна ощущать мать, восприятие шевелений плода матерью - это дешевый, простой и удобный неинвазивный метод, который рекомендуется выполнять всем беременным, вне зависимости от группы риска. Тест можно выполнять различными путями. Обычно, пациентку просят через 30 минут после еды лечь на левый бок и расслабиться, сконцентрировав внимание на движениях плода. Пациентка должна записать время начала выполнения теста и отмечать каждый раз, когда она чувствует толчки или движения плода. Здоровый плод при таких условиях должен двигаться примерно три - пять раз в течение часа. Альтернативный, так называемый, метод счета до десяти (Cardiff) заключается в подсчете шевелений плода во время обычной дневной активности. Если в течение 12 часов количество почувствованных шевелений меньше 10, то это рассматривается как настораживающий признак. В другом варианте женщина должна заметить время за которое она ощущает 10 шевелений плода в покое после еды. Если это время превышает 2 часа, то ей рекомендуется сообщить врачу. И хотя идеальная частота выполнения теста не определена, совершенно ясно, что жалоба на снижение двигательной активности плода требует более углубленной оценки состояния плода. Исследования показали, что этот простой метод позволяет снизить антенатальную смертность с 8.7 до 2.1 на 1,000 живорожденных.

НЕСТРЕССОВЫЙ ТЕСТ

Нестрессовый тест появился в 60-х годах. Это непрямой метод измерения функции маточно-плацентарной системы. Реактивность частоты сердцебиений плода отражает баланс между симпатическим и парасимпатическим тонусом нервной системы плода. Это приобретенный рефлекс, который зависит от срока беременности: примерно 65 % здоровых плодов имеют реактивный нестрессовый тест в 28 недель беременности, 85 % в 32 недели и 95% в 34 недели беременности. Ускорения (акцелерации) частоты сердцебиений плода по мере его созревания возникают в ответ на его движения, они отмечаются в состоянии бодрствования плода или активного сна. В случае нереактивного теста очень важно отличить существующее в действительности страдание плода от временного состояния покоя. Дифференциацию можно осуществить либо при помощи более длительного тестирования, либо при помощи дополнительных модификаций теста. Так как плод может иметь в норме цикл сна до 40 минут, нестрессовый тест может требовать записи до 1 часа.

align="justify" Во время выполнения теста пациентка обычно сидит в кресле с откинутой спинкой, слегка склонившись на левый бок с целью предотвращения гипотензии. Для одновременной записи частоты сердцебиений и маточной активности используется допплеровский датчик и токодинамометр. Можно также записывать и движения плода. Каждый раз, когда беременная чувствует движение плода, она нажимает на кнопку и это помечается на ленте. Хороший или реактивный результат нестрессового теста считается такой, при котором имеется по крайней мере две акцелерации за 20 минут с амплитудой по крайней мере 15 биений выше базального уровня и длится по крайней мере 15 секунд. Нереактивный тест не отвечает этим критериям при записи в течение 40 минут и более.
За нереактивный тест могут быть ответственны использование матерью седативных препаратов или наркотиков, а также тяжелые аномалии сердечной и нервной системы плода.

КОНТРАКТИЛЬНЫЙ СТРЕССОВЫЙ ТЕСТ

Контрактильный стрессовый тест, также называемый еще окситоциновым тестом, более сложен для выполнения по сравнению с нестрессовым тестом. Контрактильный тест был впервые введен Реем в 1972 году. Предполагалось, что этот тест будет служить для оценки маточно-плацентарной системы. В 1975 году Фримен стандартизировал тест, введя определенные параметры. Хадлстон ввел концепцию стимуляции соска как адекватный способ выполнения теста. Значение контрактильного стрессового теста заключается в том, что в случае, если оксигенация плода имеет пограничное с нормой значение, то с появлением маточных сокращений, она должна ухудшиться и возникшая гипоксемия приведет к появлению поздних децелераций. Выполнение контрактильного теста имеет определенный риск и очевидные противопоказания. Принцип этого теста заключается в достижении трех маточных сокращений за 10 минут.

При выполнении теста со стимуляцией соска пациентку просят раздражать сосок в течение 2 минут с последующим перерывом на 5 минут. Цикл повторяется до достижения адекватных сокращений. При использовании окситоцина, его инфузию начинают со скоростью 0.5-1.0 мЕД в минуту и удваивают каждые последующие 15 минут до достижения нужной частоты сокращений. Тест имеет небольшой риск гиперстимуляциии и противопоказан у пациенток с риском преждевременных родов, у имеющих рубец на матке, при предлежании плаценты. Тест считается отрицательным, если не отмечаются поздние децелерации. Тест считается положительным, если в 50% сокращений и более появляются поздние децелерации. Тест должен вызвать настороженность если встречаются отдельные поздние децелерации. При вариабельных децелерациях рекомендуется ультразвуковое исследование для оценки количества вод. Отрицательным считается тест, при котором в трех сокращениях за промежуток 10 минут децелерации не появляются.

БИОФИЗИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ

Биофизический профиль был введен впервые в 1980-м году Маннингом. В этом тесте используется сочетание ультразвукового обследования и НСТ. Метод основан на том, что при гипоксии плод теряет некоторые поведенческие характеристики в порядке обратном тому, как они были приобретены при развитии. Кроме индикаторов острой гипоксии, оценивается также количество околоплодных вод, отражающее хроническую гипоксию.

Развитие нервной системы плода
Тонус (кора/подкорка--7.5 - 8.5 недель)
Движения (кора/ядра--9 недель)
Дыхательные движения (вентральная поверхность четвертого желудочка- 20-21недели)
Реактивность сердечного ритма (задняя часть гипоталамуса / спинной мозг--24 неделя)

Последовательность при ухудшении состояния плода
Появляются поздние децелерации (CST)
Исчезают акцелерации (NST, BPP, CST)
Прекращаются дыхательные движения (BPP)
Прекращаются шевеления плода (BPP)
Исчезает тонус плода (BPP)
Уменьшается количество околоплодных вод (хроническая гипоксия ведет к перераспределению сердечного выброса с обеднением кровотока почек и сохранением кровотока для мозга)

Таблица 2. Параметры БФПП


Оценка 8 - 10 баллов считается хорошей, 6 - подозрительной и требует повторения через 24 часа, 4 и менее - опасной и требует вмешательства.
ИАЖ (Индекс амниотической жидкости) = сумма наибольших вертикальных карманов в каждом из 4-х квадрантов на животе матери с границами проходящими через пупок.

Когда выявляется активность, которая в норме свойственна определенному центру мозга (например, дыхательные движения, как результат поступления импульсов от дыхательного центра плода), то это можно расценивать как адекватную оксигенацию и метаболизм этого центра. Оценка биофизического профиля позволяет целостно оценить функцию головного мозга плода. Так как мозг является наиболее кислородо-зависимым органом, то в случае выявления его нормальной функции предполагается отсутствие системной гипоксемии. Связь между нормальной активностью и нормальной функцией не зависит от длительности исследования. На практике из этого следует, что если с начала исследования плод набирает нормальное количество баллов по шкале биофизического профиля, то тест может быть выполнен за несколько минут. И наоборот, если не удается выявить нормальный биофизическую активность плода за положенное время, то исследование должно быть продлено по крайней мере до 30 минут. В большинстве случаев, низкая оценка биофизичекого профиля плода связана с нормальной цикличностью его активности. Средняя продолжительность таких циклов у плода составляет 20 минут. Созревание отдельных центров нервной системы происходит независимо друг от друга. Крупные движения плода появляются достаточно рано (уже к 6 неделе беременности), дыхательные движения к 12-14 неделям, ускорение частоты сердцебиений в ответ на шевеления плода в 18 - 22 недели, хотя амплитуда акцелераций в этом сроке совсем небольшая (около 5 ударов в минуту). Организация поведения плода таким образом, что эпизоды покоя чередуются с активностью выявляется с 18-22 недель.
Со времени появления биофизического профиля многие авторы предлагали множество его модификаций. В 1987 году Vintezelos сообщил о том, что первыми признаками ацидоза (pH в артерии пуповины < 7.2) являются нереактивный НСТ и исчезновение дыхательных движений плода. Более глубокий или хронический ацидоз ведет к снижению тонуса плода и движений. Кроме этого, известно, что во втором и третьем триместре объем амниотической жидкости поддерживается в основном за счет мочи плода. Определение объема амниотической жидкости поэтому может служить основой для быстрой оценки маточно-плацентарной функции за длительный период времени. С нарушением функции плаценты уменьшается перфузия почек и развивается маловодие. Маннингом в 1990 году была предложена такая модификация БФПП, в которой сочеталась оценка НСТ, объема амниотической жидкости и дыхательных движений плода. Было показано, что прогностическая ценность метода при этом не снижается. Позднее было предложено измерять только объем амниотической жидкости (по индексу амниотической жидкости) в сочетании с НСТ. Объем амниотической жидкости отражает хронические нарушения в фетоплацентарной системе, а НСТ является краткосрочным индикатором кислотно-щелочного состояния плода. При нереактивном НСТ оценивается развернутый биофизический профиль или используются другие методы исследования состояния плода (контрактильный тест, допплерометрия).

Модификации с целью уменьшения трудоемкости метода предлагались и в другом направлении. Уже первый опыт показал, что в случае, когда 4 динамических ультразвуковых показателя были нормальными, вероятность нереактивного НСТ также ничтожно мала. Прогностическая значимость четырех параметров основанных на ультразвуковом исследовании при их нормальных значениях (BPP 8/8, без NST) была такой же, как и для полного биофизического профиля при его нормальных значениях (BPP 10/10, с NST ). И наоборот, когда один или более ультразвуковых параметров оказываются ненормальными, вероятность выявления нереактивного НСТ значительно возрастает, а включение НСТ становится необходимо для установления точного диагноза. Такая модификация БФПП значительно упрощает метод без ухудшения его достоверности. Необходимость выполнения НСТ сокращается при этом до 5%, а среднее время выполнения составляет 8 минут.
Vintzileos также добавлял к шкале биофизического профиля показатель степени зрелости плаценты и вместо бинарной системы оценки показателей (2 - норма, 0 - патология) предлагал 3 градации с возможностью отражения промежуточного значения. Клиническое преимущество этой модификации над оригинальным методом не было установлено, а отношение степени зрелости плаценты и ее кальцификации к немедленному или долгосрочному прогнозу состояния плода не имеет физиологического обоснования. В целом, эта модификация не получила широкого распространения. Значительная часть современных ультразвуковых аппаратов имеют допплерометрические системы. В результате, становится все более принятым во время оценки биофизического профиля плода выполнять допплерометрию артерии пуповины.


Интерпретация биофизического профиля бывает иногда затруднительна. Например, при беременности 26 недель и излитии вод, оценка 6 баллов вследствие маловодия, которое не связано с хронической гипоксией в сочетании с нереактивным нестрессовым тестом вследствие срока беременности не может расцениваться как показатель тяжелого состояния плода. Низкая оценка может также отражать состояние сна плода во время выполнения теста или использование матерью седативных препаратов.

ВИБРОАКУСТИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ

Виброакустические стимуляторы - это приборы, которые генерируют звуковое давление на уровне примерно 80 -100 децибел. Они прикладываются к животу матери два-три раза на одну секунду в области головки плода. Обычно это будит плода и переводит его из состояния сна в состояние бодрствования. Это недорогой, простой способ сократить время исследования и уменьшить уровень ложно-положительных нестрессовых тестов. Иногда плод может ответить на ВАС длительным периодом тахикардии или брадикардии, особенно при маловодии. По этой причине некоторые исследователи советуют использовать ВАС с осторожностью.

КАК ЧАСТО ВЫПОЛНЯТЬ ТЕСТИРОВАНИЕ

Вопрос о том, как рано нужно начинать антенатальный мониторинг плода и как часто его выполнять является противоречивым. Кроме этого, во многих ситуациях требуется индивидуальный подход. Тестирование плода не должно производиться ранее того срока, когда может быть предпринято вмешательство. Ясно, что оно не должно производиться ранее 24 недель и в большинстве случаев ранее 26 недель. Многие осложняющие беременность состояния представляют опасность для плода только в конце беременности и поэтому с тестированием можно подождать без особого риска до 32 недель и даже более. При патологии состояния плода или матери, тестирование может быть проведено и в более ранние сроки. Например, при неосложненной хронической гипертензии тестирование может быть начато с 32 недель. Если же у этой пациентки имеются признаки задержки развития плода, то тестирование следует начать уже в 30 недель в момент установления диагноза. Традиционно антенатальное тестирование производится с недельным интервалом. В некоторых исследованиях, однако, показано, что при двукратном тестировании в неделю (прежде всего нестрессовый тест) исходы беременностей несколько улучшаются. Более частое тестирование показано при некоторых состояниях с очень высоким риском, при котором состояние плода может ухудшиться очень быстро, таких как дородовое излитие вод, тяжелая задержка развития плода, маловодие, острое заболевание матери.

Невозможно составить схемы ведения для всех клинических случаев, но вместе с этим существуют определенные принципы. Во первых, за скрининговым тестом с аномальным результатом, должно следовать более тщательное обследование более чувствительными методами. Например, у пациентки со сниженной активностью плода нужно провести нестрессовый тест. Если результат также настораживающий, то можно выполнить контрактильный стрессовый тест или биофизический профиль. Во вторых, при двойственном или настораживающем результате должны быть предприняты какие-то меры - либо родоразрешение, если беременность доношена, либо повтор исследования. Если принято решение о родоразрешении, то путь и время родоразрешения должны определяться другими акушерскими факторами. Индукция родов совсем не обязательно противопоказана, если данные тестирования говорят о маточно-плацентарной недостаточности. Родоразрешение часто может быть отсрочено до стабилизации состояния пациентки (например, коррекция давления) или для введения кортикостероидов для ускорения созревания легких при условии продолжающегося тщательного мониторинга состояния плода и матери.