акушерство и гинекология, урология, терапия, ендокринология, ультразвуковая диагностика, лабораторная диагностика

Современные подходы к диетическому и медикаментозному лечению мочекаменной болезни.

Ита Пфеферман Гейльберг
Отделение нефрологии, Университет Сан-Паулу, Бразилия
* Перевод Е.В. Захаровой
** Публикуется с разрешения Oxford University Press
Update on dietary recommendations and medical treatment of renal stone disease
Ita Pfeferman Heilberg

Ключевые слова: кальций, диета, медикаментозное лечение, нефролитиаз, почечные камни.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Белый мужчина 42 лет обратился в клинику отделения нефрологии по поводу повторных почечных колик. За неделю до этого он уже обращался в приемное отделение и получал обезболивающие препараты. При поступлении клиническая симптоматика отсутствовала, но при расспросе стало известно, что в возрасте 32 лет у пациента впервые отмечалось отхождение конкремента. В течение последующих 10 лет отмечалось 5 эпизодов почечных колик, однократно конкремент был удален эндоскопически. Пациент не курит, алкоголь употребляет эпизодически. У одного из братьев больного также отходили конкременты с мочой. При физикальном обследовании патологии не обнаружено, вес 76 кг, рост 167 см, артериальное давление 130/90 мм рт. ст. При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаружен конкремент в проекции правого мочеточника. При экскреторной пиелографии выявлена умеренная дилатация лоханки. Было проведено две процедуры дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛТ), после второй из них конкремент был разрушен, фрагменты его не были доступны для кристаллографического анализа. Сразу после удаления камня было начато лабораторное обследование с целью выявления метаболических нарушений. Концентрация кальция, мочевой кислоты, фосфора и креатинина в сыворотке крови была нормальной. Клиренс креатинина составил 113 мл/мин. Анализ мочи и посев патологии не выявили. Цистиновый тест также был отрицательным. Дважды собиралась суточная моча в условиях обычной диеты. Суточный диурез составлял 4720 и 2570 мл/сут. Экскреция кальция была высокой в обеих порциях (373 и 285 мг/сут соответственно). Экскреция натрия с мочой также была высокой (467 и 290 мЭкв/сут). Уровень мочевой кислоты в моче был в пределах нормы (665 и 624 мг/сут), экскреция цитрата была низкой в обеих пробах (131 и 209 мг/сут соответственно). Изучение питания больного в течение 72 часов показало нормальное потребление кальция - 314 мг/сут, белка - 0,8 г/кг/сут и фосфора - 673 мг/сут. Потребление хлорида натрия (NaCl), рассчитанное по экскреции натрия, составило 27 мг/сут. При рентгеновской абсорбциометрии было обнаружено, что минеральная плотность кости (МПК) составила 1,020 г/см2 (Z-шкала - 1,84;Т-шкала - 1,48) в поясничных позвонках и 0,93 2 г/см2 (Z-шкала -1,15; Т-шкала - 0,60) в шейке бедра. Уровень паратиреоидного гормона в сыворотке крови был нормальным. Функция щитовидной железы и уровень тестостерона в сыворотке крови также были нормальными. Больному были назначены цитрат калия (40 мЭкв/сут) и тиазиды (25 мг/сут) для контроля гипоцитратурии, гиперкальциурии и остеопении, пациенту было также рекомендовано ограничить потребление хлорида натрия, поддерживать потребление кальция на уровне приблизительно 800 мг/сут и употреблять не менее 3000 мл жидкости в сутки. Поскольку пациент чувствовал себя хорошо, он прекратил прием цитрата калия. Через 2 года на фоне применения тиазидов МПК повысилась на 5% в позвонках (1,076 г/кв2) и на 11% в области шейки бедра, содержание кальция в моче снизилось до 273 мг/сут. Повторное исследование питания больного показало, что потребление кальция повысилось до 719 мг/сут, фосфора до 1288 мг/сут, белка до 1,2 г/кг/сут (возможно из-за общего увеличения суточного потребления пищи). Потребление NaCl снизилось до 13 г/сут. Камни в почках не образовывались в течение 4 лет наблюдения, затем при ультразвуковом исследовании было выявлено 2 новых конкремента (4 и 6 мм) в правой почке. При обзорной рентгенографии брюшной полости патологии не обнаружено. Поскольку конкременты были рентгенонегативны, диагностирован уратный уролитиаз. Больному было рекомендовано возобновить прием цитрата калия. Через 6 месяцев при ультразвуковом исследовании обнаружен лишь один конкремент, хотя отхождения камня пациент не замечал. Лечение было продолжено, клиническая симптоматика отсутствовала, однако при последнем ультразвуковом исследовании вновь был обнаружен один конкремент.

По предварительной оценке у этого молодого человека с рецидивирующим нефролитиазом имело место повышение экскреции кальция и натрия с мочой, снижение уровня цитрата в моче и уменьшение минеральной плотности костей. Поскольку первичный гиперпаратиреоз был исключен, остеопения рассматривалась как следствие идиопатической гиперкальциурии и недостаточного потребления кальция с пищей. Повышенное потребление хлорида натрия, оцениваемое по экскреции натрия, возможно также вносило свой вклад в повышение потерь кальция с мочой. При третьем исследовании экскреции кальция, предпринятом позже, после того как пациенту было предписано избегать избыточного потребления соли, гиперкальциурия однако сохранялась, хотя и была несколько менее значительной. Больному были предложены диетические рекомендации по увеличению потребления кальция и ограничению потребления натрия и лекарственная терапия - тиазиды и цитрат калия. В течение первого года наблюдения больной принимал только тиазиды: экскреция кальция не снизилась, как это ожидалось, вследствие повышенного потребления кальция и/или недостаточной дозы тиазидов и/или по-прежнему высокого потребления NaCl. С другой стороны, минеральная плотность кости заметно улучшилась. За период наблюдения образовались новые конкременты, по всей видимости, уратные. Один из них был растворен при применении цитрата калия, другой сохраняется до последнего времени.

КОММЕНТАРИЙ

Данный случай иллюстрирует некоторые важные аспекты и трудности ведения больных с мочекаменной болезнью. Во-первых, ДУВЛТ является важным неинвазивным методом лечения мочекаменной болезни, однако литотрипсия не предотвращает появления конкрементов. Во-вторых, подтверждается соображение, что длительная низкокальциевая диета также не предотвращает повторного образования камней и может вызвать костную деминерализацию. В-третьих, лекарственная терапия может быть эффективна, но комбинация двух или трех препаратов иногда трудно выполнима для пациентов, особенно в периоды, когда симптомы заболевания отсутствуют. Следует также подчеркнуть, что нефрологу может быть трудн